甲下外生性骨疣超声表现

程 山，向 茜，王丽芸，邱 逦

(四川大学华西医院超声科，四川 成都 610041)

甲下外生性骨疣是一种发生于末端趾/指骨甲板下的良性骨肿瘤，又名Dupuytren外生骨疣。本病临床较少见，可能误诊为甲沟炎、嵌甲、炎性肉芽肿及血管球瘤等[1]。完整切除骨疣是其主要治疗方法[2-4]。目前国外仅有少量关于甲下外生性骨疣超声表现的报道[2,5]。本研究回顾性分析9例经手术病理证实的甲下外生性骨疣的超声表现，旨在提高超声科医生对此病的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2005年1月—2018年8月于我院经病理证实的9例甲下外生性骨疣患者的超声资料，男5例，女4例，年龄7～25岁，平均(13.6±6.9)岁，其中7例年龄<20岁；病程9个月～5年，平均(17.00±16.36)个月。临床表现为受累趾甲畸形，甲床增厚、掀起，甲下可触及硬物，局部轻度疼痛及压痛。5例有外伤史，6例甲板表面不规则或缺损，2例合并嵌甲感染、1例合并甲沟炎。9例患者均经手术切除骨疣，术前均接受超声检查，5例同时接受X线检查。

1.2 仪器与方法 采用Philips iU22彩色多普勒超声诊断仪，高频线阵探头，频率5～12 MHz。选用肌骨条件设置，彩色增益调至刚出现噪声，对病变部位进行扫查。

1.3 图像分析 由2名具有5年及以上工作经验的超声科医师对声像图进行分析，意见不同时经协商达成一致。观察病灶位置、回声(强回声或弱回声)、边界(清楚或不清楚)、形态(规则或不规则)、后方回声(声影或后方回声增强)及与趾骨的关系(相连或不相连)，并测量病灶大小。应用CDFI观察病灶内及甲床内血流情况，病灶内血流信号描述为有血流信号或无血流信号；将甲床内血流信号与对侧正常甲床进行对比。

2 结果

本组9例甲下外生性骨疣均位于足趾，均为单发，右足5例、左足4例，第1趾8例、第4趾1例。术前X线检查(5例)示趾骨局部突起，呈骨性密度。术中见趾骨背侧、甲下甲床内带蒂的骨性隆起。术后病理：骨性隆起团块由浅至深依次为纤维层、纤维母细胞、纤维软骨层及软骨化骨形成的骨小梁，骨小梁之间为增生的纤维组织，均诊断为甲下外生性骨疣。

9例超声均可见远节趾骨背侧甲床内边界清楚的强回声团块，最大径0.50～1.33 cm，平均(0.86±0.29)cm；团块部分与远节趾骨相连，后方伴声影；7例形态不规则，2例形态规则；团块均累及趾甲并致甲床增厚；6例临床表现为甲板表面不规则或缺损者超声表现为甲板正常结构消失、表面凹凸不平、甲板深浅层融合，3例甲板正常；趾骨连续性均未见中断(图1)。9例团块内均未见血流信号；3例(2例合并嵌甲感染、1例合并甲沟炎)甲床内血流信号增多(图2)，余6例甲床内无异常血流信号。见表1。

3 讨论

研究[6-8]报道，甲下外生性骨疣好发于儿童及青少年，本组9例患者中，7例年龄低于20岁。文献[6-8]报道中本病的性别分布特点存在差异，本组病例中男女比例为5∶4。甲下外生性骨疣好发于趾骨远端，以第1趾受累最多见，约占80%，指骨发病相对较少[3,9]。本组9例均发生于趾骨远端，且8例发生于第1足趾，与既往研究[3,9]报道相符。本病发病机制尚不明确，多认为与摩擦、踩踏、挤压等创伤有关[3]；本组中5例患者有外伤史。本研究9例患者临床表现均为受累末节趾甲畸形，甲床增厚、掀起，甲下可触及硬物，有局部轻度疼痛和压痛，6例甲板表面不规则或有缺损，2例合并嵌甲感染，1例合并甲沟炎，与既往研究[7-9]报道相符。

表1 9例甲下外生性骨疣患者的超声表现

图1 患儿男，7岁，左足第1趾甲下外生性骨疣 左足第1趾远节趾骨纵切面(A)及横切面(B)声像图示趾骨背侧甲床内强回声团块(细箭)，与远节趾骨(粗箭)相连，受累趾甲甲床(星)增厚 图2 患者女，25岁，左足第1趾甲下外生性骨疣 左足第1趾远节趾骨横切面声像图示甲床内强回声团块，内未见血流信号，增厚甲床内血流信号增多

甲下外生性骨疣虽为良性病变，但患者通常表现为明显疼痛，并可继发感染，仅凭临床表现可能误诊为甲沟炎等疾病，准确诊断需结合影像学检查。甲下外生性骨疣的X线表现具有特征性，通常表现为末节趾/指骨远端大小不一的骨性隆起，密度与正常骨相似，顶端可呈杯形、圆形或不规则形，基底为松质骨，可呈蒂状，与趾骨骨皮质相连续，骨小梁清晰，与附着骨骨髓腔不相通，无骨膜反应及溶骨性破坏[1]。MRI可清晰显示甲下外生性骨疣各部分及其与周围结构的关系，亦可用于甲下外生性骨疣的诊断及其与骨软骨瘤的鉴别诊断：骨软骨瘤表面透明软骨帽T2WI表现为高信号，而甲下外生性骨疣表面纤维软骨帽在各序列MRI中均表现为低信号[2]。

声像图可清晰显示甲板、甲床、甲基质及骨表面等结构，已用于甲下血管球瘤等疾病的诊断，但国内对于甲下外生性骨疣超声表现的研究较少。本研究对9例经手术病理证实的甲下外生性骨疣患者的超声表现进行回顾性分析，旨在提高超声科医师对该病的诊断水平。高频超声可清晰显示甲板、甲床及远端趾骨表面，甲板通常表现为强、弱、强3层回声结构，甲床表现为甲板深面弱回声，远端趾骨表面表现为线状强回声。本组9例甲下外生性骨疣均位于远节趾骨背侧甲床内，均表现为边界清楚的线样强回声团块，其中7例形态不规则。既往研究[3,6-7]报道甲下外生性骨疣团块直径约1.0 cm，本组病灶最大径为0.50～1.33 cm。本组9例超声均示团块后方伴声影，与远节趾骨相连，受累趾甲甲床增厚，趾骨连续性未见中断，亦与国外研究[5]报道相符。其中6例临床表现为甲板表面不规则或有缺损患者的声像图示甲板正常结构消失，表面凹凸不平，甲板深浅层融合。彩色多普勒显示9例团块内部均无血流信号，3例伴嵌甲感染或甲沟炎患者的甲床内血流信号增多，其余6例甲床血流信号未见增多。

超声诊断甲下外生性骨疣时需要与以下疾病进行鉴别。①血管球瘤，甲下外生性骨疣与血管球瘤均好发于甲下且伴有疼痛，临床症状相似，但二者好发部位一般不同。血管球瘤可发生于四肢，好发于手指；而甲下外生性骨疣仅发生于趾/指远端，足趾多见。两者超声表现具有差异，血管球瘤表现为甲下弱回声团块，内部血流信号丰富，深面指骨可因受压而凹陷[10]；甲下外生性骨疣表现为与指骨相连的线样强回声团块，指骨无破坏。②骨软骨瘤，甲下外生性骨疣与骨软骨瘤均为与骨皮质相连的骨性隆起，但骨软骨瘤好发于长骨干骺端，较少累及手指及足趾骨，患者一般无临床症状[11-12]；而甲下外生性骨疣好发于末节趾骨末端，多伴有疼痛。骨软骨瘤隆起表面软骨帽为透明软骨，甲下外生性骨疣隆起表面软骨帽为纤维软骨。声像图中，骨软骨瘤的强回声隆起表面可见低-无回声的软骨帽结构，而甲下外生性骨疣仅有强回声隆起[5,13]。

本研究的不足：由于甲下外生性骨疣发病率低，本研究样本量较小，且未进行术后随访；对9例患者均未行CT和MR检查，仅5例有X线资料，缺少其他影像学资料。

综上所述，甲下外生性骨疣好发于青少年足趾，尤其第1趾；其声像图表现具有特征性，主要表现为位于趾骨背侧甲床内与趾骨相连的线样强回声团块，后方伴声影，可伴甲床增厚及甲板异常。熟悉甲下外生性骨疣的典型超声表现有助于诊断该病。