经直肠超声联合精浆弹性蛋白酶诊断慢性精囊炎致男性不育

刘大千，蒋 南，侯开波，薛 丹*

(1.北部战区总医院和平分院特诊科，2.男科，辽宁 沈阳 110812)

男性原因(如静脉曲张、隐睾等)在我国已婚夫妇不孕不育中占据近半数[1]，男性生殖系统炎症可在某种程度上影响精液质量而导致不育[2]。男性生殖系统炎症可致精液中性粒细胞分泌精浆弹性蛋白酶(seminal plasma elastase， SPE)，过量的SPE刺激细胞生成活性氧自由基(reactive oxygen species， ROS)，进而损伤精子细胞膜[3]；同时，炎症反应抑制相关附属性腺的分泌功能，导致男性不育[4]。慢性精囊炎是导致男性不育的原因之一，但早期症状不明显，极易被忽视[5]。目前临床主要采用精液分析、精囊造影及穿刺活检等方法并结合病史诊断慢性精囊炎，但精液分析诊断特异性低，造影具有辐射，穿刺活检为有创性检查[6]。本研究探讨经直肠超声联合SPE对慢性精囊炎致男性不育的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年6月—2017年6月于本院确诊的慢性精囊炎致男性不育患者106例(不育组)，年龄23～40岁，平均(30.2±8.6)岁。纳入标准：性生活正常，婚后未避孕而不育1年以上，参照文献[7]标准诊断慢性精囊炎；女方生育力检查均无异常。排除标准：严重少弱精子症、死精子症；生殖器先天畸形、精道梗阻、睾丸萎缩；勃起功能障碍或逆行射精或不射精等；生殖激素5项指标中任意一项存在异常；药物未控制的细菌性前列腺炎，近期发热；近3个月服用影响精囊、精子功能的药物；精囊手术史；合并心脑血管、肝、肾及造血系统严重原发性疾病，精神疾病等。选择近1年内正常生育或致女方正常妊娠的健康男性志愿者106名为对照组，年龄22～41岁，平均(31.2±8.2)岁。记录2组受试者体质量指数(body mass index, BMI)、吸烟史及酗酒史等基本资料。本研究已通过本院伦理委员会批准，受试者本人或家属签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Mindray DC-8型彩色超声检查仪，经直肠探头，频率5 MHz/7.5 MHz。由同一名超声科医师完成所有超声检查。检查时嘱受试者取屈膝、曲髋左侧卧位。于探头表面置耦合剂，套避孕套，外涂耦合剂，缓缓插入肛门，分别对精囊进行横切面和纵切面扫查。选择面积最大的精囊横切面，在切面最宽处测量双侧精囊短径及长径(结果取平均值)，记录腺管扩张最宽处内径(腺管内径)。采用CDFI观察精囊内血流信号，分别选择双侧精囊血流最丰富的切面，获得连续3个均匀一致、稳定、清晰的频谱后冻结图像，测量收缩期最大血流速度(peak systolic velocity, PSV)、舒张末期血流速度(end diastolic velocity, EDV)及阻力指数(resistance index, RI)。

1.3 SPE检测 参照WHO《人类精液检查与处理实验室手册》(第5版)要求采集精液标本。采集精液前禁欲2～7天，排空小便，洗净双手和阴茎，以0.1 mg/ml苯扎溴铵消毒外尿道口，采用手淫法收集全部精液于干燥消毒的精液采集器内。将精液标本置于37℃恒温箱，待其充分液化后离心取精浆，采用酶联免疫吸附法检测SPE水平，具体操作步骤参照试剂盒(深圳市博锐德生物科技有限公司)说明书。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。符合正态分布的计量资料以±s表示。以独立样本t检验比较2组间年龄、BMI、SPE及精囊超声参数的差异；采用χ2检验比较两组吸烟史、酗酒史之间的差异。将单因素分析差异有统计学意义的变量带入Logistic回归模型，分析慢性精囊炎致男性不育的影响因素。采用Pearson相关分析观察SPE与精囊超声参数之间的相关性。建立ROC曲线，分析SPE联合精囊超声参数对慢性精囊炎致男性不育的诊断效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组间年龄、BMI、吸烟史及酗酒史差异均无统计学意义(P均>0.05)；不育组SPE水平高于对照组(P<0.001)。见表1。

2.1 精囊超声参数比较 2组间精囊长径及EDV差异无统计学意义(P均>0.05)；不育组精囊短径、腺管内径、PSV及RI均高于对照组(P均<0.01)。见表2及图1、2。

2.2 慢性精囊炎致男性不育的影响因素 多因素分析结果显示，精囊短径、PSV、RI及SPE是慢性精囊炎致男性不育的影响因素(P均<0.05)。见表3。

表1 不育组与对照组间一般资料及SPE比较(n=106)

表2 不育组与对照组间精囊超声参数比较(±s，n=106)

表2 不育组与对照组间精囊超声参数比较(±s，n=106)

组别精囊短径(cm)精囊长径(cm)腺管内径(mm)PSV(cm/s)EDV(cm/s)RI不育组1.46±0.483.75±0.752.25±1.146.61±1.793.96±0.670.63±0.15对照组0.82±0.073.69±0.611.72±0.625.96±1.323.83±1.050.57±0.18t值13.5800.6404.2003.0001.0702.640P值<0.0010.524<0.0010.0030.2840.009

表3 慢性精囊炎致男性不育多因素Logistic回归分析结果

图1 男性不育患者，34岁，经直肠超声精囊声像图 A.精囊长径3.80 cm，精囊短径1.70 cm，腺管内径3.50 mm； B.精囊血流PSV 7.93 cm/s，EDV 2.84 cm/s，RI 0.64 图2 对照组受试者，男，30岁，经直肠超声精囊声像图 A.精囊长径3.60 cm，精囊短径1.10 cm，腺管内径 1.90 mm； B.精囊血流PSV 5.29 cm/s，EDV 2.35 cm/s，RI 0.56

2.3 SPE与PSV、RI、精囊短径的相关性Pearson相关分析结果显示，不育组SPE与PSV、RI、精囊短径均呈正相关(r=0.732，P<0.001；r=0.647，P=0.004；r=0.526，P=0.007)。

2.4 SPE分别联合PSV、RI、精囊短径对慢性精囊炎致男性不育的诊断效能 ROC结果提示，SPE联合PSV、RI、精囊短径均可用于诊断慢性精囊炎致男性不育(P均<0.05)，其中以SPE联合PSV的AUC最大为0.73。见表4、图3。

3 讨论

精囊能够为运送和储存精子提供载体和营养物质[8]。精囊发生炎症时，炎性因子影响精子的活动环境而致男性不育，提示早期诊断及干预精囊炎性疾病对预防男性不育十分重要。经直肠超声能直观、清晰显示精囊直径、形态、回声、内部结构及血流信号等，可用于诊断精囊炎[9]；但单纯经直肠超声检查对精囊炎的诊断效能不高，尤其对尚未出现临床症状的慢性精囊炎。

SPE是诊断男性不育的传统指标之一[10]。正常情况下，SPE在精浆中均匀分布；生殖系统发生炎症时，中性粒细胞释放SPE发挥抗感染作用，但过量的SPE刺激细胞生成 ROS，进而损伤精子细胞膜，造成男性不育[11]。Zorn等[12]发现细菌感染可致精囊炎患者精液中白细胞数量显著升高，白细胞释放SPE发挥抗菌作用，导致精液中SPE水平与白细胞数量及细菌培养阳性率呈显著正相关；但目前关于SPE对慢性精囊炎致男性不育的诊断价值少见报道。本研究中慢性精囊炎致男性不育患者SPE水平显著高于对照组(P<0.001)，提示SPE水平升高可能辅助诊断慢性精囊炎致男性不育，但鉴于前列腺炎、附睾炎、生殖系统肿瘤等均可能使SPE水平升高，单独检测SPE对诊断慢性精囊炎致男性不育的特异性不高。

表4 SPE分别联合PSV、RI、精囊短径诊断慢性精囊炎致男性不育的ROC曲线分析结果

注：SPE阈值为987.00 ng/ml，PSV阈值为6.35 cm/s，RI阈值为0.61，精囊短径阈值为1.27 cm

图3 SPE分别联合PSV、RI及精囊短径诊断慢性精囊炎致男性不育的ROC曲线

本研究中经直肠超声结果显示，不育组精囊短径、腺管内径、PSV及RI均高于对照组(P均<0.01)，而2组精囊长径及EDV无明显差别(P均>0.05)。分析其原因：精囊炎的主要病理表现为黏膜充血、水肿、脱屑及腺管扩张，使腺管内径和精囊短径均有所增加；经直肠超声扫查难以完整显示精囊长径，却较易完整显示精囊短径；炎症反应可刺激精囊血管内皮细胞释放血管收缩因子如内皮素1、血栓素A2等，且SPE能够刺激过量ROS生成，ROS灭活作为血管舒张因子的一氧化氮，促进精囊血管收缩，导致血管阻力增加[13]。进一步行多因素Logistic分析，结果显示精囊短径、PSV、RI及SPE均为慢性精囊炎致男性不育的独立影响因素，其中PSV(优势比=1.284)、SPE(优势比=1.088)的影响程度较高，提示PSV及SPE具有较强的诊断慢性精囊炎致男性不育的潜力。绘制SPE联合精囊短径、PSV、RI诊断男性不育的ROC曲线，结果显示PSV联合SPE的AUC最高，精囊短径联合SPE的AUC最低，进一步证实PSV联合SPE可作为诊断慢性精囊炎致男性不育的重要参考依据。

本研究的不足之处：样本量小，纳入研究的影响因素较少；PSV、RI等相关超声参数的测量结果易受超声科医生操作水平及超声设备的影响。

综上所述，经直肠超声联合SPE对慢性精囊炎致男性不育具有一定临床诊断价值，以SPE联合PSV的诊断效能最高。