医用自交联透明质酸钠凝胶用于慢性鼻窦炎鼻窦开放术临床观察

杨东宝，肖 静 ，李玉洁，徐海蓉 ，梁小军

（1.重庆市丰都县人民医院耳鼻喉科，重庆 408200； 2.陆军军医大学第二附属医院，重庆 400037）

慢性鼻窦炎是鼻腔鼻窦黏膜慢性炎症性疾病，患者行鼻内镜手术后，术腔黏膜的炎性反应往往迁延不愈，表现为黏膜炎性水肿，囊泡形成，严重者有息肉样变，导致术腔引流不畅、粘连等，上皮化进程慢，不仅影响手术效果，还需进行大量术后清创，甚至导致鼻窦炎复发及二次手术。高分子量透明质酸钠经先进生物技术精制而成，具有局部抗炎，抑制成纤维细胞分泌细胞外基质等作用[1-2]，为克服其在体内降解快和无法远期防粘连的缺点，将其制成膜[3]，或与其他自体组织联合应用[4]，以延长其在体内的降解时间。高浓度、高分子量的自交联透明质酸钠凝胶具有优良的生物相容性，无种属特异性，降解速度较普通透明质酸钠明显减缓；可抑制粒性白细胞趋化及炎性介质分泌和扩散，具有抗炎活性；涂抹于组织表面可形成纤维网结构，覆盖炎性浆膜和正常浆膜隔离，形成暂时保护膜，起到物理阻隔作用；此外，透明质酸钠还可与间质细胞、成纤维细胞膜表面的透明质酸受体相互作用，调节细胞功能，可加速内源性修复[5]。本研究中利用医用自交联透明质酸钠凝胶抗炎、促进组织修复的作用机制，将其覆盖于慢性鼻窦炎患者鼻窦开放术术腔，观察其对术腔上皮化的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：慢性鼻窦炎，伴或不伴鼻中隔偏曲；保守治疗3个月无效，需行鼻窦开放术（部分同时行鼻中隔成形术）；无鼻部手术史；本研究经医院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

排除标准：既往有鼻窦炎手术史。

病例选择与分组：选取2015年1月至2016年1月收治的慢性鼻窦炎患者50例，按入院顺序随机分为试验组和对照组，各25例。试验组中，男12例，女13例；年龄22～63岁，平均 45岁。对照组中，男 14例，女 11例；年龄19～65岁，平均41岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者均在局部麻醉下由同一医师行鼻内镜下鼻窦开放术（其中试验组12例、对照组10例行鼻窦开放术＋鼻中隔成形术）。按照FESS手术原则进行手术。在术腔无明显出血前提下，试验组患者给予医用自交联透明质酸钠凝胶（常州百瑞吉生物医药有限公司，注册证号为苏械注准20172640849，规格为每支1 mL），通过自带的注射套管注入窦腔内，以覆盖所有暴露的组织和裸露的黏膜，并于中鼻道内填塞纳吸棉；对照组患者仅给予纳吸棉填塞中鼻道。术中同时行鼻中隔成形术患者，双侧鼻腔总鼻道各给予1根膨胀海绵填塞。术后静脉滴注抗菌药3 d，其中行鼻中隔成形术者于术后72 h取出膨胀海绵，所有患者术后口服桃金娘油、氯雷他定、孟鲁斯特钠2周，术后1周开始予鼻腔冲洗剂（鼻可乐）冲洗鼻腔，同时予糠酸莫米松鼻喷雾剂喷鼻。根据术后鼻腔黏膜清洁到上皮化转归的时间规律，本试验首次鼻内镜下随访观察换药时间，术后1周至术后2个月每周1次，第3～4个月后每2周1次，5个月后每月1次，共随访1年。换药时对黏膜囊泡、息肉样变、肉芽组织粘连等给予适当处理，并观察术腔的恢复情况，同时记录囊泡、肉芽、息肉组织持续时间及完全上皮化所需时间。术后由2名临床经验丰富的鼻科医师负责观察记录，其均不清楚患者的分组情况。

1.3 术腔黏膜转归判定标准[6]

术腔清洁：黏膜渗血停止，黏膜表面纤维素渗出形成的伪膜基本消退，分泌物明显减少，血痂或棕黄色痂皮减少或消失，术腔轮廓清楚。

黏膜转归竞争阶段：该阶段为术后干预的关键阶段，直接影响手术疗效，该阶段可能出现黏膜水肿、水肿样囊泡、息肉、瘢痕和组织增生、粘连、窦内积脓、窦口狭窄和阻塞、术腔狭窄和闭塞等情况。

术腔上皮化：黏膜薄而光滑，与骨壁紧密连接，遗留骨壁在黏膜紧密覆盖下显示清晰的各部隆起，窦口通畅。

术后复发：出院后12周行鼻内窥镜检查，黏膜发生广泛性息肉样变和重度黏膜水肿伴大量脓性分泌物，窦内见息肉组织。

1.4 统计学处理

采用SPSS16.0统计软件进行分析，组间比较行 q检验，计数资料行 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表1和表2。术后鼻内镜下换药发现，试验组患者术腔清洁时间为（2.04±0.25）周，明显短于对照组的（2.56±0.20）周。试验组患者术后前 2周术腔清洁率为 84.00% ，明显高于对照组的 52.00% （P ＜ 0.05）。黏膜转归过程中，试验组患者鼻腔分泌物较对照组少而稀薄，有些病例无息肉、囊泡形成。试验组患者上皮化所需时间不超过术后第8周的占88.00%，明显高于对照组的 64.00%（P ＜0.05）。

表1 两组患者术腔清洁时间比较[例（%），n＝25]

表2 两组患者术腔上皮化时间比较[例（%），n＝25]

3 讨论

慢性鼻窦炎是鼻黏膜炎性疾病，对保守治疗无效的患者多采用鼻内镜手术治疗[7]，以去除不可逆病变组织，开放阻塞的窦口，恢复鼻腔、鼻窦的通气引流，恢复遭到破坏的黏膜纤毛清除功能和腺体功能[8]。鼻内镜手术并不能很好地解决鼻腔黏膜的炎性病变，甚至短期内还因手术创伤加重局部炎性反应，所以术后鼻黏膜炎症依然存在；术后术腔上皮修复较慢，且需患者积极配合，如不及时换药复查并予针对性处理，易造成术后复发。减少术后术腔分泌物和囊泡、息肉、肉芽组织形成，缩短上皮化时间，是鼻科医师一直非常关注的问题。

本研究结果显示，试验组患者术腔分泌物明显少于对照组，术腔清洁时间明显短于对照组。自交联透明质酸钠凝胶有抑制炎症作用，故可在术后早期黏膜炎性反应较重阶段发挥抗炎作用，抑制炎性渗出，从而导致试验组术后清洁时间明显短于对照组。同时发现，试验组患者息肉、囊泡的形成少于对照组，术腔上皮化时间显著短于对照组。这与医用自交联透明质酸钠凝胶的功能相关，其不仅能清除活性氧自由基、促进角化细胞的增殖和迁移[9]，还可加速创伤黏膜的上皮化[10]，同时其降解产生的透明质酸钠片段还可调节炎性反应并刺激血管再生[11]；推测可能与自交联透明质酸钠凝胶与间质细胞、成纤维细胞膜表面的透明质酸受体结合，调节间质细胞和成纤维细胞功能，加速上皮修复有关。另有研究表明，使用医用自交联透明质酸钠凝胶不仅能促进鼻腔鼻窦功能的恢复，还能预防鼻窦口狭窄[12-13]。

综上所述，医用自交联透明质酸钠凝胶可促进慢性鼻窦炎行鼻窦开放术患者早期术腔上皮化。其机制可能为抑制术腔炎性渗出，抑制囊泡、息肉及肉芽组织增生。