天麻素联合瑞芬太尼对宫颈癌根治术后脑代谢及认知功能的影响

肖 峰，张琳玲

（上海市松江区妇幼保健院麻醉科，上海 201620）

宫颈癌为妇科临床常见恶性肿瘤，目前临床治疗以手术为主，同时辅以放射治疗、化学治疗(简称放、化疗)，但术中麻醉用药易诱发术后认知功能障碍（POCD)，主要表现为记忆功能受损、焦虑、精神错乱、社交能力下降等[1]。如何降低POCD发病率成为近年来亟待解决的难题[2]。瑞芬太尼为常用超短效阿片类药物，代谢快，但对认知功能有影响[3]。天麻素是中药天麻中的主要活性成分，能改善多种诱因导致的认知功能损伤[2]。本研究中联用两药治疗宫颈癌根治术POCD，评价其对认知功能及脑代谢的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合第2版《实用妇产科学》[4]宫颈癌诊断标准；年龄不小于18岁；临床资料完整，治疗依从性高；本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

排除标准：严重的心、肝、肾等主要脏器病变；肾癌、肝癌等其他恶性肿瘤；结核、梅毒及艾滋病等传染性疾病；神经意识障碍；长期服用阿片类药物。

病例选择与分组：选取医院2016年3月至2017年5月拟行腹腔镜下宫颈癌根治术患者87例，随机分为对照组（43例）和观察组（44例）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

术前8 h禁食，入手术室后常规监测心率、血氧饱和度及血压等指标，全身麻醉状态下行宫颈癌根治术。麻醉前0.5 h肌肉注射盐酸吗啡注射液（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H20013351，规格为每支5 mL ∶50 mg）0.2 mg／kg。对照组患者静脉注射注射用盐酸瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314，规格为每支 1 mg）2 μg ／kg、丙泊酚注射液（西安力邦制药有限公司，国药准字H19990282，生产批号为20160109，规格为每支 20 mL ∶200 mg） 1.5 mg／(kg·h)、注射用维库溴铵（南京新百药业有限公司，国药准字H20067267，规格为每支 4 mg）0.1 mg ／kg（kg·h）进行麻醉诱导，然后给予气管插管及机械通气，参数设置为呼吸频率 12～16次／分，呼吸比 1∶2，潮气量 8～10 mg／kg，腹腔镜 CO2气腹压 35 ～45 mmHg。麻醉维持阶段给予注射用盐酸瑞芬太尼 1 μg／（kg·h）、丙泊酚注射液 4 mg／（kg·h）和注射用维库溴铵 0.1 mg／（kg·h）静脉泵注。观察组患者在此基础上将天麻素注射液（上海现代哈森＜商丘＞药业有限公司，国药准字H20066464，规格为每支 2 mL ∶0.2 g）600 mg加入 0.9%氯化钠注射液250 mL静脉滴注，每日1次，至术后120 h。

1.3 观察指标及疗效评价标准

由2名医护人员统计患者睁眼、拔管及苏醒时间。分别于术前（T0）、术后 6 h（T1），术后 24 h（T2），术后 72 h（T3）和术后120 h（T4）采用简易智力状态检查量表（MMSE）[5]评估认知功能，包括时间定向力、地点定向力、即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、语言、视空间7个维度，共30题，回答正确得1分，回答错误或不知道得0分，总分0～30分。27～30分，正常；21～26分，轻度认知功能障碍；10～20分，中度认知功能障碍；0～9分，重度认知功能障碍。得分越高，患者状态越好。采用Cobasb123型血气分析仪测定颈静脉球部氧饱和度（SjvO2）、颈静脉球部氧分压（PjvO2），采用TSAH-100型近红外组织血氧参数无损检测仪测定脑氧饱和度（rSO2），计算脑氧摄取率（CEO2）、动 - 颈静脉血氧含量差值（AVDO2）。观察治疗期间不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表2和表3。对照组患者术后发生头晕、恶心呕吐、呼吸抑制各1例，观察组患者发生头晕、恶心呕吐各 1例。两组患者不良反应发生率相当（6.98%比4.55% ，χ2＝0.237，P ＝ 0.626 ＞ 0.05）。

表2 两组患者临床指标比较（s，min）

表2 两组患者临床指标比较（s，min）

组别对照组（n＝43）观察组（n＝44）t值P值睁眼时间25.18 ± 6.17 13.05 ± 3.68-11.167 0.000拔管时间46.12 ± 10.04 30.29 ± 8.27-8.035 0.000苏醒时间96.26 ± 23.18 73.65 ± 20.14-4.860 0.000

3 讨论

宫颈癌根治术对Ⅰ～Ⅱ期宫颈癌疗效较理想，但手术和术前麻醉均会增加术后并发症的发生率[5]。腹腔镜手术是目前治疗宫颈癌的首选方法，具有创伤小、术后恢复快的优势，但术中采用的静吸复合麻醉方式和麻醉药物抑制了中枢胆碱能神经系统，从而下调了乙酰胆碱释放量，致患者出现 POCD[2，6]。妇科腹腔镜手术 POCD发生率为12.4% ～28.4%，常发生在术后1周内，尤其出现在术后6～12 h[2]。

瑞芬太尼在体内分布容积小、起效快、消除快，长期使用无蓄积，患者恢复自主呼吸快，能保证术后的苏醒[7]，但可能会通过氧化应激及血流动力学等途径诱发POCD[2]。天麻素具有抗癫痫、保护神经细胞、抗惊厥、镇静等功效，可促进心肌细胞能量代谢，有效治疗脑卒中及周围神经病变[8-9]。本研究结果显示，观察组患者睁眼、拔管及苏醒的时间均明显短于对照组（P＜0.05），这与马俊[5]的研究结果一致，说明天麻素联合瑞芬太尼能有效改善患者的临床症状。认知功能可反映大脑的完整性，排除情绪和精神因素的影响，MMSE评分能有效检测患者认知功能，可用于宫颈癌根治术后患者认知功能评估[9]。本研究结果显示，手术和麻醉损伤患者认知功能，但2种方案最终均可使患者康复，而联合治疗方案效果更明显。δ受体、κ受体和μ受体广泛分布在中枢神经系统，瑞芬太尼通过影响3种受体而发挥保护脑的作用机制[10]。动物实验结果显示，天麻素可通过影响海马区相关因子的mRNA表达水平，重塑脑外伤大鼠海马区的神经系统，从而改善大鼠的认知功能[8]。天麻素可透过血脑屏障，平衡大脑皮质兴奋与抑制过度现象，增加脑缺血区域的血流量，提高脑部对氧气的利用率[11]，同时能降低外周血管阻力，改善机体微循环，提高血管扩张的顺应性，提高脑神经细胞供血供氧状态，从而维持脑细胞膜的功能性[8]。本研究结果显示，手术和麻醉影响脑组织对氧的利用率，但T4时脑代谢指标与T0时差异无统计学意义（P＞0.05），提示2种麻醉药物均可改善脑组织利用氧的状态。观察组患者T1、T2，T3时脑代谢指标的改善情况均明显优于对照组（P＜0.05），说明联合用药方案改善效果突出。两组患者不良反应发生率均较低且相当（P＞0.05），说明联合治疗方案与单独使用瑞舒芬太尼的安全性无明显差异，但具体原因需进一步深入研究。

表3 两组患者不同时间点观察指标比较（s）

表3 两组患者不同时间点观察指标比较（s）

注：与本组 T0比较， P ＜0.05。

组别T0T1 MMSE评分(分)SjvO2(%)T2T3T4T0T1T2T3T4对照组（n＝43）观察组（n＝44）t值P值27.12 ±2.51 27.09 ±2.36-0.057 0.954 23.04 ±1.32 23.11 ±1.64 0.219 0.827 24.25 ±1.37 25.02 ±1.39 2.602 0.011 25.86 ±1.34 26.82 ±1.45 3.205 0.002 27.02 ±2.16 27.06 ±2.31 0.083 0.934 59.82 ±5.69 59.68 ±5.53-0.116 0.908 52.04 ±4.16 54.26 ±4.87 2.284 0.025 55.23 ±4.29 57.16 ±4.57 2.030 0.045 56.47 ±4.68 58.19 ±2.73 2.100 0.039 59.71 ±5.07 59.86 ±5.12 0.137 0.891组别 PjvO2(mmHg) rSO2(%)T0T1T2T3T4T0T1T2T3T4对照组（n＝43）观察组（n＝44）t值P值37.85 ±4.21 37.92 ±4.18 0.078 0.938 32.05 ±3.14 34.17 ±3.08 3.179 0.002 34.14 ±3.62 35.92 ±3.29 2.401 0.019 35.02 ±3.57 36.81 ±3.16 2.478 0.015 37.81 ±4.09 37.89 ±4.16 0.090 0.928 72.18 ±6.15 72.23 ±6.09 0.038 0.970 61.05 ±5.24 64.17 ±5.38 2.739 0.007 65.43 ±5.86 68.19 ±4.27 2.515 0.014 68.24 ±6.25 71.05 ±3.47 2.600 0.011 72.09 ±6.23 72.35 ±6.19 0.195 0.846组别 CEO2(%) AVDO2(mL ／L)T0T1T2T3T4T0T1T2T3T4对照组（n＝43）观察组（n＝44）t值P值35.37 ±3.69 35.32 ±3.57-0.064 0.949 35.17 ±3.28 35.23 ±3.39 0.084 0.933 48.13 ±4.18 44.02 ±4.02-4.675 0.000 43.18 ±4.82 40.27 ±3.96-3.080 0.003 39.87 ±3.27 37.26 ±3.15-3.792 0.000 43.02 ±4.15 43.06 ±4.21 0.045 0.965 51.96 ±4.05 49.21 ±3.97-3.198 0.002 48.21 ±4.03 46.06 ±4.17-2.445 0.017 46.37 ±4.11 44.23 ±4.02-2.455 0.016 43.11 ±3.87 43.17 ±3.65 0.074 0.941

综上所述，天麻素注射液联合瑞芬太尼可改善宫颈癌根治术后脑代谢和认知功能，改善预后，且不增加不良反应。