颈动脉内膜剥脱术对颈动脉狭窄患者脑灌注、认知障碍的影响

何彩虹　赵明　徐龙彪

[摘要] 目的 探討颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄对患者脑灌注、认知障碍的影响。 方法 选择2018年1月～2019年6月在我院治疗的严重颈动脉狭窄患者30例为研究对象，另选择30例健康体检者作为对照组。颈动脉狭窄患者采用颈动脉内膜剥脱术治疗。比较两组入组时MMSE、MoCA水平。比较颈动脉狭窄治疗前后患者脑灌注、认知障碍相关指标水平。 结果 （1）入组时，颈动脉狭窄组MMSE、MoCA评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。（2）治疗后，颈动脉狭窄患者MMSE、MoCA、CVLT、韦氏逻辑记忆、语言流畅性测试均显著高于治疗前，TMT较治疗前显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）。（3）治疗后，颈动脉狭窄患者脑灌注相关指标中rCBF、rCBV、rMTT、TTP以及TO均较治疗前显著得到改善，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄可显著改善脑灌注情况及认知功能障碍。

[关键词] 颈动脉内膜剥脱术;颈动脉狭窄;脑灌注;认知障碍

[中图分类号] R743.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）34-0054-04

Effect of carotid endarterectomy on cerebral perfusion and cognitive disorder of patients in treatment of carotid artery stenosis

HE Caihong   ZHAO Ming   XU Longbiao

Department of Surgery， the Peoples Hospital of Zhuji City in Zhejiang Province， Zhuji   311800，China

[Abstract] Objective To explore the effect of carotid endarterectomy on cerebral perfusion and cognitive disorder of patients in the treatment of carotid artery stenosis. Methods Thirty patients with severe carotid artery stenosis treated in our hospital from January 2018 to June 2019 were selected as research subjects. Another 30 healthy subjects were selected and enrolled in the control group. Carotid endarterectomy was applied to treat those patients with carotid artery stenosis. The scores of Simple Mental State Scale （MMSE） and Montreal Cognitive Assessment （MoCA） of the two groups were compared when the subjects were enrolled. The levels of related indicators of cerebral perfusion and cognitive disorder in patients with carotid artery stenosis before and after treatment were compared. Results （1） When the subjects were enrolled， MMSE and MoCA scores in the patients with carotid artery stenosis group were significantly lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. （2） The scores of MMSE， MoCA， California Verbal Learning Test （CVLT）， Wechslers logical memory test and Verbal fluency test of patients with carotid artery stenosis after treatment were significantly higher than those before treatment， and the Trail Marking Test （TMT） score was significantly lower than that before treatment， with statistically significant difference （P<0.05）. （3） After treatment， the related indicators of cerebral perfusion including relative cerebral blood flow （rCBF）， relative cerebral blood volume （rCBV）， relative mean transit time （rMTT）， time to peak （TTP） and time of arrival （TO） of patients with carotid artery stenosis were all significantly improved compared with those before treatment， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Treating patients with carotid artery stenosis by carotid endarterectomy can significantly improve their cerebral perfusion and cognitive disorder.

[Key words] Carotid endarterectomy; Carotid artery stenosis; Cerebral perfusion; Cognitive disorder

动脉硬化是导致颈动脉狭窄的主要原因，颈动脉内膜下脂肪沉积，动脉壁增厚、变硬，斑块内部坏死，管腔狭窄。颈动脉硬化导致动脉失去弹性，变硬变脆，管腔狭窄，大脑供血供氧减少，导致脑血管疾病，危害人类健康、生存质量，甚至危及患者生命[1，2]。颈动脉内膜剥脱术是治疗颈动脉狭窄、脑血管疾病的重要方法[3，4]。北美国家每年接受颈动脉内膜剥脱术的患者超过13万例，我国每年实施的总例数在1000例以下。近年来越来越多的报道[5，6]显示颈动脉内膜剥脱术可有效改善颈动脉狭窄，进而改善脑缺血症状。慢性脑缺血或脑灌注不足伴发于脑动脉硬化、血管性痴呆、Alzheimer病、Binswanger病及动静脉畸形等多种脑血管疾病的病理过程中，发病早期以认知功能损害为主要表现，最终可能导致持久或进展性认知与神经功能障碍[7，8]。本文分析颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄对认知功能障碍的改善效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月～2019年6月在我院治疗的严重颈动脉狭窄患者30例为研究对象。纳入标准[9]：重度颈动脉狭窄，颈动脉内径缩小70%～99%，可有头痛头晕表现，近6个月内无TIA、脑卒中发生，无其他相关神经症状;受教育时间超过6年;可完成量表调查;右利手;无手术禁忌证;对本次研究知情同意。排除标准：严重脏器功能障碍，手术检查禁忌证;痴呆;或其他原因导致的严重认知功能障碍，不能配合量表调查;既往有严重脑卒中病史，NIHSS评分<5分;有视力、听力、语言功能障碍;酗酒、药物依赖等。另选择30例健康体检者为对照组。纳入标准：年龄、性别等与颈动脉狭窄患者匹配;颈动脉超声无狭窄;既往无TIA、卒中发生;受教育时间超过6年;可完成相关问卷调查;未合并其他系统功能障碍;未合并其他系统性疾病。排除标准：同颈动脉狭窄患者。颈动脉狭窄患者30例，男18例，女12例，年龄58～75岁，平均（63.1±8.4）岁。对照组30例，男16例，女14例，年龄55～75岁，平均（62.8±7.3）岁。两组性别比、平均年龄比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

颈动脈狭窄患者实施颈动脉内膜剥脱术。完善术前检查及术前准备。术前明确颈动脉较差的高度，决定手术暴露范围，观察颈动脉活动性，评估颅内血管状态。患者仰卧位，双侧肩部下横向放置一个肩垫，头部转上手术对侧，暴露颈前三角，但是旋转不要超过20°，避免过度旋转导致胸锁乳突肌覆盖颈动脉鞘上干扰颈动脉显露。确定乳突尖。低分叉且斑块局限者采用颈部皮纹横切口，增加术后美容效果。对于颈动脉分叉病变严重者，有长段斑块，或者分叉位于颈前三角较高位置，需要暴露范围较大，可通过沿胸锁乳突肌前缘的轻度孤形或直形切口完成。皮下注射1%利多卡因与1：10万肾上腺素局部麻醉及止血。麻醉成功后，沿确定的切口位置切开皮肤，达颈阔肌层，然后沿切口切开皮下组织、颈阔肌。缝扎颈外静脉，切断。沿着胸锁乳突肌逐层分离，暴露颈动脉，游离颈动脉、颈动脉鞘，打开颈动脉鞘，暴露颈总动脉。动脉切开，血管圈套，在颈内动脉斑块远端以上放置低夹闭力的夹子，在颈总动脉近端放置血管夹，达到足够分离，根据斑块长度明确暴露范围，沿颈内动脉前方进一步分离。在ECA近端根部游离，放血管圈套或者动脉夹。显微镜下，切开动脉，完全打开动脉，颈动脉内膜剥脱切除，清理微小斑块，检查内膜表面，清除松散的内膜碎片，肝素生理盐水冲洗内膜游离瓣。缝合血管，血管再通，逐层缝合组织。术后监护，并对患者进行合理饮食指导，协助康复锻炼和出院宣教。

1.3评价指标

入组时，采用简易精神状态量表（MMSE）[10]和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）[11]评价认知功能对两组研究对象进行评价。入组时及术后1个月采用加利福尼亚言语学习测验（CVLT）[12]、韦氏逻辑记忆[13]等评价记忆，语言流畅性测试[14]评价语言能力，连线测试（TMT）[15]评价注意和执行能力。所有患者治疗前及治疗后行MRI检测，将数据输入脑灌注分析工具，计算相对脑血流量（rCBF）、相对脑血容量（rCBV）、相对平均通过时间（rMTT）、血流达峰时间（TTP）、血流到达时间（TO）。

1.4 统计学方法

采用SPSS15.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组时颈动脉狭窄患者与对照组MMSE、MoCA评分比较

见表1。入组时，颈动脉狭窄组MMSE、MoCA评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 治疗前后颈动脉狭窄患者认知功能等相关评分比较

见表2。治疗后，颈动脉狭窄患者MMSE、MoCA、CVLT、韦氏逻辑记忆、语言流畅性测试均显著高于治疗前，TMT较治疗前显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 治疗前后颈动脉狭窄患者脑灌注情况分析

见表3。治疗后，颈动脉狭窄患者脑灌注相关指标中rCBF、rCBV、rMTT、TTP以及TO均较治疗前显著得到改善，差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

脑血管疾病是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，发病快、恢复慢、复发高、死亡率高、致残重，给社会及个人造成巨大的经济负担，影响患者生命质量。颈动脉是脑组织的主要供血血管之一。重度颈动脉狭窄患者，即便有效的药物治疗控制，2年内脑缺血事件发生率也高达26%以上，而超过60%的脑梗死是因颈动脉狭窄造成的，严重的脑梗死可导致患者残疾甚至死亡。动脉粥样硬化是导致中老年患者颈动脉狭窄的最常见病因，患者多伴有高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟等其他容易导致脑血管损害的危险因素。动脉粥样硬化是由于脂质物质在血管壁上堆积，而血管壁内的巨噬细胞吞噬脂质物质形成脂质池，同时伴有脂质池表面纤维冒的形成，脂质核心与纤维冒是动脉壁粥样硬化斑块的主要组成部分。斑块逐渐长大使管腔逐渐狭窄，或是斑块不稳定，发生破溃，斑块内脂质成分裸露在血管管腔内，导致血小板聚集形成血栓，血栓脱落，可导致脑缺血事件的发生。颈动脉由内膜、平滑肌层及外膜层构成，正常情况下各层之间相互连接为统一的整体，血液在血管壁围成的腔中流动。因各种原因导致血液进入血管壁各层之间导致血管壁各层间的分离。颈动脉狭窄是与发育、炎症或自身免疫有关的血管病变，部分轻、中度颈动脉狭窄患者可无临床症状，症状性颈动脉狭窄的临床表现主要为TIA或脑卒中。

颈动脉粥样硬化的整个过程中可导致脑组织慢性缺血，而慢性缺血会导致认知功能障碍[16]。多发性脑梗死、其他病变导致的痴呆患者，脑血流量均下降，脑血流量下降的程度与痴呆严重程度密切相关[17]。治疗痴呆有效的药物，如雌激素、银杏叶、维生素E、非甾体类抗炎药等，虽然药理学机制不同，但是均能在一定程度上改善脑血流灌注[18]。这提示改善脑组织供血能够改善认知功能障碍的情况。慢性脑缺血导致认知功能障碍，可能与慢性脑缺血影响葡萄糖利用，脑组织供氧，能量代谢，影响蛋白质很撑，影响神经递质，胆碱能受体缺失，脑白质受到损害，神经元缺失，导致认知功能障碍。因此对于颈动脉狭窄导致的脑组织供血不足的患者，改善颈动脉狭窄，恢复脑组织血供，是改善症状体征的主要治疗方法。

颈动脉内膜剥脱术是目前预防缺血性脑卒中的重要方法。1954年，有报道成功完成第一例颈动脉血栓内膜切除术，经过不断的发展，临床证实颈动脉内膜剥脱术是治疗颈动脉狭窄和闭塞症的行之有效的方法。梁小龙等[19]采用颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉近端闭塞，术后检测颈动脉血流再通率100%，术后1周及术后3个月再通率95.6%，再通血管形态可，血流通畅，远端血流改善明显，患者未出现过度灌注综合征、术后术区出血、切口感染迁延不愈、颅内出血等严重并发症。在本次研究中，入组时颈动脉狭窄患者MMSE、MoCA评分均显著低于对照组，提示颈动脉狭窄患者存在认知功能障碍情况。术后对患者脑灌注进行评价，与治疗前比较，脑灌注相关指标均较治疗前显著改善。术后1个月对患者的认知功能再次进行评价，患者认知功能得到显著改善，这提示颈动脉内膜剥脱术改善颈动脉患者的脑灌注，进而改善认知功能障碍。赵志青等[20]对颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄进行总结，单侧重度颈动脉狭窄患者是颈动脉内膜剥脱术的适应证，双侧颈动脉狭窄者，应优先对较重的一侧先行颈动脉剥脱术治疗，待患者病情稳定后，达到再次手术标准后再进行下次手术;颈动脉内膜剥脱术创伤较大、操作时间相对较长，对于颈动脉狭窄程度较轻、临床症状不严重的患者可采用支架手术，遵医嘱规律服药，其并发症发生率较颈动脉内膜剥脱术更低;因此在临床工作中应根据患者具体情况选择最佳的治疗方法，以使患者获得最大益处。本研究纳入研究例数相对较少，也未比较颈动脉内膜剥脱术与其他治疗方法的效果，以期在今后的研究中，增加样本量，进一步探讨。

综上所述，颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄可显著改善脑灌注情况及认知功能障碍。

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（收稿日期：2019-09-23）