神经型胸廓出口综合征的康复治疗进展

张东华

【摘要】胸廓出口綜合征又称前斜角肌综合征、颈肋综合征、胸小肌综合征等，可分为神经型、动脉型、静脉型，常见的治疗方式有保守治疗和手术治疗。本文检索国内外相关文献，就神经型胸廓出口综合征的康复治疗进行阐述。

【关键词】胸廓出口综合征;物理治疗

【中图分类号】R365【文献标识码】B【文章编号】2095-6851（2019）01-253-01

前言

胸廓出口综合征（Thoracic Outlet Syndrome ，TOS）是指锁骨下动静脉以及臂丛神经在胸廓出口处受压而导致的一系列临床综合征[1]，这是一个宽泛的术语，并不特指肌肉或骨骼的压迫，也无法反映被压迫组织的来源，因此可通过压迫类型将胸廓出口综合征分为三种：神经型、动脉型、静脉型。神经型胸廓出口综合征大概占总数的90%以上而动脉型只占1%以下[2]。本文将主要介绍神经型胸廓出口综合征的康复治疗。

1 神经型胸廓出口综合征概述

神经型胸廓出口综合征在女性中的发生率是男性的三至四倍，常发生在三十至四十岁人群中，小提琴手、数据录入人员以及装配线工人由于工作性质更容易发生这种疾病，需要重复做手臂过头顶活动的的运动员（如排球、游泳、棒球投手和举重运动员）也更容易发生该疾病[3]。

神经型胸廓出口综合征的发展多与胸廓出口处的狭窄空间有关，包括前、中斜角肌，臂丛神经，胸长、肩胛上、肩胛背神经和星状神经节。不管症状轻重，患者的生活质量均会受到影响[4]。其临床特点包括颈部的外伤史和神经刺激相关的症状，如上肢和手部的疼痛、感觉异常和肌力减退，症状常累及所有的手指，但第四、第五手指和前臂尺侧更为明显。疼痛常从肩部发出，沿着手臂向内侧辐射。患者也可能出现同侧颈部、斜方肌、乳突、前胸壁、头枕部疼痛。体格检查包括斜角肌、斜方肌、胸前臂的压痛，颈臂丛神经的Tinel症阳性，手指触觉的降低，压迫臂丛神经的阳性反应[5]。常用的辅助检查包括X线检查、肌电图、神经传导速度测试。

2 神经型胸廓出口综合征的康复治疗

神经型胸廓出口综合征的常见治疗方法包括行为矫正、力学矫正、姿势矫正、放松训练、按摩、神经松动术、牵拉训练和生物反馈训练。这些干预措施的重点在于解除臂丛神经的压迫，恢复颈部肌肉的平衡和神经活动性。如果可以的话，进行工作改进和运动的限制，如限制重举和避免重复强烈的上肢活动，或者换一个慢节奏的工作能够有助于病情恢复。

Megan等人指出，三分之一神经型胸廓出口综合征患者在经过八周的手法治疗和运动疗法后，症状可以得到改善。物理治疗经过三个阶段：第1至3周内，主要进行胸前部、肋间隙和横膈膜的软组织松动，同时进行胸锁关节、肋胸关节、颈椎、胸椎和臂丛神经的松动。运动疗法包括膈肌呼吸，寰枕关节屈曲活动，肩胛骨位置训练和躯干姿势训练。此阶段患者的健康教育极为重要，包括自我照护和活动限制。第4周至6周内，需进行胸大肌、胸小肌、前锯肌、颈部和臂丛神经的软组织松动，同时对盂肱关节和肩锁关节进行轻度的滑动，并改善肩袖后侧的活动性，在前一阶段运动疗法的基础上，增加仰卧位肩关节前屈的抗阻训练。第7周至8周时，上肢需在无痛或无牵拉感的情况下达到全关节活动范围，同时关注软组织对关节灵活性的限制，姿势训练的重点在于在和工作相关的活动时需要保持肩胛骨的中立位。

如果肩胛骨控制训练有助于改善症状，扎贴也可以为肩胛带提供稳定的支撑。在患者提高肩胛带的自我控制的同时，扎贴可作为短期治疗方案，WatsonL和DalzielR发明了“腋下吊带”技术，可以使肩胛骨上提和上回旋，扎贴治疗适用于肩胛骨上提训练可改善症状的患者。

Robin在对一名神经型胸廓出口综合征患者进行治疗时，运用了多种治疗技术，包括：筋膜放松、扳机点治疗、肌纤维的横向按摩、肌肉剥离、被动牵拉训练。治疗目的是为了减轻胸廓出口处、肩胛带和颈椎处筋膜的紧张，治疗师必须小心施加压力以避免产生不适症状。在经过35天治疗后，患者肩关节活动度、疼痛程度及上肢力量均有改善。

肉毒素由肉毒杆菌产生，可导致肌肉无力，文献表明A型肉毒素注射前斜角肌或上胸壁肌肉可缓解神经型胸廓出口综合征的症状，且疗效可持续3至6个月[6]。但肉毒素的过度使用会导致肌无力、呼吸衰竭、发声障碍或吞咽困难，需要精准注射以减少风险，常用的方法有超声、CT、透视、肌电图引导下注射，注射肌肉主要有前斜角肌、中斜角肌、斜方肌、胸小肌等。

3 小结

神经型胸廓出口综合征的发生率并不高，但一旦发生，将会影响患者的日常生活活动。目前的康复治疗手段主要有手法治疗、运动疗法、扎贴、肉毒素注射治疗等，主要目的在于解除臂丛神经的压迫，缓解上肢和手部的疼痛或麻木，恢复正常的关节活动范围。在此之前需要进行多方面的评估判断臂丛神经受压迫的主要原因，进而进行针对性的康复训练。此次通过对国内外最新治疗技术的总结，希望临床工作者能从中获益，运用于临床以减轻患者痛苦。

参考文献：

[1] 陈德松.关于TOS的病因和诊断[J].中华手外科杂志.2005，21（6）：321-322.

[2] RJ Sanders， SL Hammond， NM Rao. Diagnosis of thoracic outlet syndrome.Journal of Vascular Surgery[J]. 2007 ， 46 （3） ：601-604.

[3] Brantigan， Roos. Diagnosing thoracic outlet syndrome[J]. Hand Clin， 2004. 20（1）： 27-36.

[4] Chang， D.C.， Rotellini-Coltvet L.A.， Mukherjee D， et al.Surgical intervention for thoracic outlet syndrome improves patients quality of life[J]. J Vasc Surg， 2009. 49（3）： p. 630-635.

[5] Sanders RJ， Hammond S.L.， Rao NM， Thoracic Outlet Syndrome[J]. A Review. The Neurologist， 2008. 14（6）： 365-373.

[6] OC Colhado， M Boeing， LB Ortega. Botulinum toxin in pain treatment[J]. Rev Bras Anestesiol， 2009. 59（3）： 366-381.