不同麻醉方式对腹部手术患者术后感染特点及对患者认知功能和应激反应影响

余亨飞

【摘要】目的：探讨不同麻醉方式对腹部手术患者术后感染特点及对患者认知功能和应激反应的影响。方法：选择医院2013年11月至2017年11月收治的行腹部手术患者2170例，按照不同麻醉方式分为A组（n=1250）与B组（n=920）。A组患者采用单纯全麻，B组患者采用硬膜外阻滞复合全麻。采集患者痰液、尿液、切口分泌物等标本，分离培养术后感染病原菌。比较两组术后感染情况，术前、术后1d和术后5d MMSE评分和应激反应指标变化。结果：本研究2170例患者，术后感染26例，感染率为1.20%。术后感染26例患者分离培养病原菌29株，其中革兰阴性菌18株、革兰阳性菌11例。B组术后感染率（1.68%）低于A组（0.54%）（P<0.05）。两组术后1d和术后5d MMSE评分較术前降低，而术后5d较术后1d增加（P<0.05）;B组术后1d和术后5d MMSE评分高于同期A组（P<0.05）。两组术后1d和术后5d 血清Cor和NE水平较术前增加，而术后5d较术后1d降低（P<0.05）;B组术后1d和术后5d 血清Cor和NE水平低于同期A组（P<0.05）。结论：腹部手术患者采用硬膜外阻滞复合全麻术后感染率低，且对患者术后认知功能和应激反应影响小。

【关键词】不同麻醉方式;腹部手术;术后感染;认知功能;应激反应

Effects of different anesthetic methods on postoperative infection and cognitive function and stress response in patients undergoing abdominal surgery

Yu Hengfei

Operation room，Yiwu Beiyuan Street Community Health Service Center，Yiwu，Zhejiang，324100，China

[Abstract] Objective：To investigate the effects of different anesthetic methods on postoperative infection and cognitive function and stress response in patients with abdominal surgery.Methods： 2170 patients who underwent abdominal surgery from November 2013 to November 2017 were selected and divided into A group （n=1250） and B group （n=920） according to different anesthetic methods.The patients in group A were treated with simple general anesthesia， and the patients in group B were treated with epidural anesthesia combined with general anesthesia.Samples of sputum， urine and incisional secretion were collected， and the pathogenic bacteria were isolated after isolation and culture.The postoperative infection conditions were compared between the two groups.Before and postoperative 1d and postoperative 5d MMSE scores and stress response indexes were changed.Results：  in this study， 26 cases were infected after operation in 2170 cases， and the infection rate was 1.20%.29 strains of pathogenic bacteria were isolated and cultured in 26 cases of postoperative infection， of which 18 were Gram-negative bacteria and 11 were Gram-positive bacteria.The postoperative infection rate in group B （1.68%） was lower than that in group A （0.54%） （P<0.05）.Two groups of postoperative 1d and postoperative 5d MMSE score decreased compared with preoperative， while postoperative 5d increased compared with postoperative 1d （P<0.05）; B group postoperative 1d and postoperative 5d MMSE score were higher than that of the same period A group （P<0.05）.Two groups of postoperative 1d and postoperative 5d serum Cor and NE levels increased compared with preoperative， while postoperative 5d decreased compared with postoperative 1d （P<0.05）; B group postoperative 1d and postoperative 5d serum Cor and NSE levels were lower than those in the same period.Conclusion：   the infection rate of patients with abdominal surgery after epidural anesthesia combined with general anesthesia is low， and it has little effect on postoperative cognitive function and stress response.

[Key words] different ways of anesthesia; abdominal surgery; postoperative infection; cognitive function; stress response

【中图分类号】R365【文献标识码】B【文章编号】2095-6851（2019）01-241-01

随着麻醉医疗水平及外科手术的不断发展，越来越多需手术治疗患者取得良好救治效果。腹部手术是常见的手术类型，需对患者进行麻醉，但麻醉会增加患者术后感染风险，报道显示不同麻醉方法术后感染存在差异[1-2]。目前，腹部手術患者常用的麻醉方式为单纯麻醉，但研究显示单纯全麻术后感染率相对较高，且应激反应强烈[3]。随着麻醉技术的不断研究，硬膜外阻滞复合全麻用于外科手术可降低术后感染，减轻应激反应[4]。

术后认知功能障碍主要是一种术后发生的中枢神经系统并发症，其临床表现主要为手术麻醉后出现定向力和记忆力等功能退化、精神错乱及焦虑等，且伴社会活动能力的减退[5]。由于手术是一种创伤性操作，加之麻醉的影响，会引起不同程度的应激反应，严重的应激反应会导致患者免疫功能降低，严重影响术后康复及远期疗效[6]。本文研究选择医院2013年11月至2017年11月收治的行腹部手术患者2170例，探讨不同麻醉方式术后感染发生情况，术后感染患者病原菌分布情况，及对患者认知功能和应激反应的影响，旨在能够为临床麻醉提供参考。见下文。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择医院2013年11月至2017年11月收治的行腹部手术患者2170例，按照不同麻醉方式分为A组（n=1250）与B组（n=920）。A组中，女性491例、男性759例，年龄24～72岁、平均（51.32±6.72）岁，平均体质量指数（BMI）（24.87±1.79）kg/m2，ASA分级：I级687例、II级563例;B组中，女性436例、男性484例，年龄26～73岁、平均（50.89±6.13）岁，平均BMI（24.61±1.58）kg/m2，ASA分级：I级569例、II级351例。两组一般资料具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）美国麻醉医师学会（ASA）分级I～II级;（2）年龄≥24岁;（3）术前获得患者及家属同意，且签订知情同意书;（4）均经医院伦理委员会批准。

排除标准：（1）患者有酗酒或药物依赖性;（2）患者有明确的精神心理或中枢神经系统疾病史;（3）术前检查存在肝肾功能异常;（4）妊娠及哺乳期妇女;（5）术前有认知功能障碍者。

1.3 术后感染诊断标准 依据中华人民共和国卫生部制定的《医院感染诊断标准》[7]执行，且由两名及以上医师、主任医师确诊。

1.4 方法 两组患者均于手术前30 min肌注0.5 mg阿托品。

A组：患者采用单纯全麻，于麻醉前准备充分后，静注2～5 mg咪达唑仑、0.2 mg/kg顺式阿曲库铵、1.5～2 mg/kg异丙酚、0.03 mg/kg芬太尼，诱导充分后，行气管插管，麻醉维持：4～8 mg/（kg·h）异丙酚、1.5～3 μg/（kg·min）顺式阿曲库铵、0.05～0.25 g/（kg·min）瑞芬太尼，术毕患者完全清醒、自主呼吸恢复，拔出气管插管。B组：患者采用硬膜外阻滞复合全麻：于患者麻醉诱导前经L1～2间隙行硬膜外穿刺，取患者平卧位，穿刺成功后注入0.75%罗哌卡因+2%利多卡因，共15 mL，麻醉平面达T8。待麻醉平面稳定后，行全麻诱导插管，诱导同A组。

1.5 病原菌分离鉴定 采集患者痰液、尿液、切口分泌物等标本，立即送检，分离培养病原菌，应用法国梅里埃公司全自动微生物分析仪（VITEK-2 Compact）鉴定，根据2010年版美国临床实验室标准化研究所规定。

1.6 观察指标 （1）观察腹部手术术后感染情况;（2）观察术后感染病原菌分布情况;（3）观察两组术后感染情况;（4）观察两组术前、术后1d、术后5d患者术后认知功能障碍情况，采用简易精神状态评价量表（MMSE）评价，评分总分30分，评分<24说明存在术后认知功能障碍;（5）观察两组术前、术后1d和术后5d患者应激反应指标变化，包括皮质醇（Cor）、去甲肾上腺素（NE），分别于术前、术后1d和术后5d采集患者外周静脉血3 mL，离心，分离血清，离心条件：离心半径15 cm、离心10 min、3000 r/min，置于-20℃下保存待测，采用酶联免疫吸附法测定Cor和NE含量。

1.7 统计学方法 采用统计学SPSS13.0分析，具有统计学意义以P<0.05表示，对于计数资料，检验方法为x2检验，表示方法为百分率;其中对于计量资料，检验方法为t检验，表示方法为均数±标准差。

2 结果

2.1 术后感染情况

见表1。2170例患者，术后感染26例，感染率为1.20%。

2.2 术后感染病原菌分布 见表2。术后感染26例患者分离培养病原菌29株，其中革兰阴性菌18株、革兰阳性菌11例。革兰阴性菌中，主要为铜绿假单胞菌9株;革兰阳性菌中，主要为金黄色葡萄球菌6株。

2.3 两组术后感染率比较

见表3。B组术后感染率（1.68%）低于A组（0.54%）（P<0.05）。

2.4 两组术前、术后1d和术后5d MMSE评分比较

见表4。两组术后1d和术后5d MMSE评分较术前降低，而术后5d较术后1d增加（P<0.05）;B组术后1d和术后5d MMSE评分高于同期A组（P<0.05）。

2.5 两组术前、术后1d和术后5d 应激反应指标变化比较

见表5。两组术后1d和术后5d 血清Cor和NE水平较术前增加，而术后5d较术后1d降低（P<0.05）;B组术后1d和术后5d 血清Cor和NE水平低于同期A组（P<0.05）。

3 讨论

硬膜外阻滞属一种局部麻醉，主要是将局部麻醉药物注入硬膜外腔，然后阻滞脊神经根，暂时使其支配区域出现麻痹。硬膜外阻滞通常用于腹部及以下手术，主要用于全麻符合硬膜外麻醉或者术后镇痛，以降低全麻药的用量，具有良好的镇痛效果，并且麻醉作用时间长[8-9]。硬膜外阻滞复合全麻对麻醉平面术者操作要求较高[10-11]。本文研究表明，硬膜外阻滞复合全麻术后感染率低。

术后认知功能障碍是麻醉手术后常见的中枢神经系统并发症，其临床主要为认知能力、人格、精神紊乱及记忆力障碍等改变，其中常见的临床表现主要为长期的认知受损[12]。大多是患者出现术后认知改变是暂时可逆的，且较为轻微，但部分患者术后认知功能障碍可能维持几周甚至更长，从而使得患者生活质量受到严重影响，且使患者术后病死率增加，及增加家庭负担[13-14]。MMSE量表是用于认知功能障碍筛查的一种较为可靠的工具，操作简单、敏感性好，被大部分学者用于诊断和分析术后认知功能障碍。本文研究表明，B组术后1d和术后5d MMSE评分高于同期A组，说明硬膜外阻滞复合全麻对腹部手术患者术后认知功能影响小。

手术和麻醉会引起患者出现恐惧、焦虑等不良情绪，而不良情绪、术后疼痛及手术和麻醉侵袭等均会导致机体强烈的应激反应，其表现主要为以垂体-肾上腺皮质分泌升高和交感神经兴奋为主的神经内分泌反应，如NE升高，此时机体激素分解上升，皮质醇和促肾上腺皮质激素能够致使血糖增高、血凝加快、血压上升及心跳加快等不利于机体的一系列应激反应[15-16]。故而手术和麻醉会激活应激反应，下丘脑-垂体-肾上腺轴是体内介导应激反应的一种重要机制，会致使大量分泌肾上腺皮质激素。Cor和NE是重要的应激反应指标，其中Cor主要是体内含量最丰富的皮质激素，其含量能够使应激反应程度直接反映。相关研究报道显示，应激反应的激活与交感神经系统活性上升相关，且会释放大量NE[17]。本文研究表明，B组术后1d和术后5d 血清Cor和NE水平低于同期A组，说明硬膜外阻滞复合全身麻醉对应激反应影响小，认为其原因可能是由于硬膜外阻滞基础上复合全身麻醉，能够使剧烈性创伤的传导有效地阻断，并且能够在阻滞区域发挥高效、局部镇痛效果;硬膜外阻滞复合全身麻醉通过麻醉药物的配合应用，能够有效阻断内脏牵拉反应，降低应激反应程度。

综上所述，腹部手术患者采用硬膜外阻滞复合全麻术后感染率低，且对患者术后认知功能和应激反应影响小，值得临床进一步推广应用。

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