医药分开综合改革对北京市朝阳区信访量的影响

宋艳平 刘宝花 白 旭 饶夫阳 彭晶晶 张 巍 左扬萍 吕春华

1北京大学公共卫生学院，北京，100191；2北京市朝阳区卫生信访服务中心，北京，100025

2012年北京市开始试行医药分开综合改革，2017年4月8日起北京市3700多家医疗机构同步实施《医药分开综合改革实施方案》，改革内容包括取消药品加成，实行零差率销售；设立医事服务费，取消挂号费、诊疗费；实施药品阳光采购等方面。实施医药分开综合改革后，药品费用增长得到有效控制，患者负担得到缓解[1-2]。但是部分患者可能不太理解改革的意义所在，就医体验和满意度有所下降[3]。通过信访渠道反映的相关情况有助于医疗机构及时发现医疗卫生工作中存在的问题，促使其持续改进工作。卫生信访作为卫生行政部门联系群众的主要途径，也是化解矛盾纠纷的重要平台，所收集的原始民意资料能够真实反映群众的诉求[4]。因此，本研究旨在分析北京市朝阳区2016-2017年与医改有关信访件情况，并分析该类信访件产生原因，为促进医药分开综合改革提出建议。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

收集北京市朝阳区卫生信访服务中心卫生信访信息管理平台登记的2016年9月1日-2017年8月31日的各级医疗机构信访资料作为研究对象。

1.2 研究方法

在卫生信访信息管理平台直接导出的信访件资料中，剔除表扬、咨询类信访数据，仅保留投诉、举报、建议3类信访件。根据信访件分类标准[5]，在医疗卫生类信访件中筛选出药品类和收费问题类信访件，并选取其中明确与医改有关的信访件进行分析。

1.3 统计学方法

利用Excel2010软件对数据进行处理和分析，计量资料用频数和构成比表示。

2 结果

2.1 信访基本情况

2016-2017年医疗卫生类信访件2695件，与2015-2016年度医疗卫生类信访件(1548件)相比，同比增长74.10%。其中，反映药品问题类421件，收费问题类357件，分别同比增长234.13%和369.70%，增幅较高。此两类信访件中明确与医改有关者145件，药品类信访件103(71.03%)件，收费问题类35(24.14%)件。

药品种类及数量类信访件是药品类信访件的主要问题，两者占比接近90%，其中药品种类信访件273(64.85%)件，药品数量类信访件105(24.94%)件，其余信访问题为拒绝开药、假药、过期药等，信访件数较少，均不足10%。收费高类(159件)是收费问题类信访件的主要投诉重点，占比44.54%，退费及多收费问题占比约为20%，报销等问题信访件数较少，不足10%。

2.2 医药分开综合改革前后药品类及收费问题类信访件的月均变化情况

北京市于2017年4月8日起开始实施医药分开综合改革，以4月8日为截点，对该时间截点前后的月均信访件数量进行分析比较。由表1可以看出，2015-2016年度药品类信访件在截点以后的增长幅度较低，不足20%，收费问题类信访件大幅降低，呈负增长；2016-2017年度，两类信访件增长幅度较大，均超过了180%。

3 讨论

3.1 医药分开综合改革使药品类、收费类信访件增加

2016-2017年度医疗卫生类信访件总量比2015-2016年度增加74.10%，其中，药品问题类及收费问题类同比去年分别增加234.13%、369.70%，信访件上升幅度较大。通畅的信访渠道为居民提供了便捷的反映问题为途径；卫生信访中心解决问题能力得到群众肯定，使得群众愿意反映问题，这些都是信访件总量不断上升的原因。此外，医药分开综合改革是信访量攀升的重要原因之一。

表1 医改前后药品及收费问题类月均信访件数量比较

与2015-2016年度相比，2016-2017年度药品问题类及收费问题类信访件在医药分开综合改革实施后，月均信访量均出现大幅增长。公共政策执行不到位，协调不顺畅会导致信访量的增加[6]，2017年4月北京市实行的医药分开综合改革可能导致信访件数量增加，医改取消药品加成、设立医事服务费等一系列政策在推行过程中，可能存在执行力度不足的问题，如宣传不到位，居民对医改政策不够了解，导致居民反映的相关医疗卫生问题增加。此外，政策初落地工作不完善，改革配套措施的不全面，也是信访量增加的原因之一。这些问题不仅会导致信访量的增加，也不利于政策的贯彻和实施。

3.2 种类及数量问题是药品类信访风险防范重点

本研究结果显示，在与医药分开综合改革政策相关的信访件中，大部分为药品类信访件和收费问题类信访件。药品类信访件反映的主要问题是药品种类和药品数量，正式实施改革后，社区医疗机构就诊人群构成特点与试行医改期间相似，以医保患者为主，其中尤以开药的中老年患者为多[7]，因此药品类信访风险突显。

3.2.1 医改政策落地初始，药品种类不能满足患者需求。医改后设置医事服务费，挂号费用相对上涨；由于限制跨科开药，患者不能在一个科室购齐所需药品，需要多次挂号，跨科开药需求增加。老年患者一般患有多种慢性病，需多种药物治疗，多次挂号的时间和经济负担较大，也希望能跨科取药。针对上述问题，北京市原卫计委出台规定，对连续治疗、不需要调整治疗方案的患者，专科医生可酌情代开其他专科药物，但是考虑到用药安全及跨科开药存在的风险，各医院对跨科开药态度较为谨慎，未能达到市卫计委的预期效果。中药味数受限是患者反映的另一主要问题，这与北京市医管局及原卫计委出台的关于《从严开展中药饮片处方点评工作》的通知有关。为深化医药分开综合改革，要求各医疗机构限制中药饮片处方的药味数和剂均费用，受这一规定的影响，相较以前，同一处方中的中药味数减少，这是导致药品种类信访件增加的原因。为更好推进医改实施，北京市建立药品阳光采购平台，平台运行初始，出现的一些问题也会影响患者用药，如药品备货、调价、信息系统对接等过渡期工作协调不及时，导致药品调配等问题，影响患者用药便利性；各级医疗机构在确定药品采购目录，替换药品种类时，可能会影响到患者的某些习惯用药，导致患者开药时遇到种类受限的问题；医改之后，虽然丰富了社区药品供应，但是精神类药品、国家免疫规划疫苗、中药饮片等，仍旧按北京市现行的《北京市公立医疗机构药品阳光采购有关问题》中的有关规定进行采购，患者对相关规定不了解也可能是影响信访量的一个原因。

3.2.2 基本药品制度不完善，药品数量信访风险呈上升趋势。药品数量类信访件投诉的主要问题为购药量受到限制。由于费用控制相关政策的调整，医院严格控制药品使用以降低药占比[8]，同时，为引导患者合理用药，患者购买药品数量受到了限制，反映的问题集中于一次性开药量限额下降、开药周期受限等方面。根据国务院办公厅发布的《城市公立医院综合改革试点》的指导意见，2017年医院药占比总体要降到30%左右，医院为达标，对部分药品开药量做出调整，如治疗肝硬化的优思弗，从每次4盒减为每次1盒，这就需要患者增加去医院的次数，给老年患者带来了不便。“急三慢七，行动不便两周量”的现有规定，对于需要长期服药的行动不便的老年患者来说很不方便，不仅增加了去医院的次数，同时由于医事服务费较高，挂号的费用也有所增长，导致药品数量问题的投诉较多。为解决这一问题，方便慢病患者用药，北京市于2017年出台了《在本市社区卫生服务机构实施长处方服务有关问题》的通知，该政策主要针对高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等4类慢性疾病患者，但是由于申请长处方条件复杂，享受到该种便利的患者较少，并未明显减少信访风险。

3.3 医事服务费是医改信访风险的重要诱因

收费问题类信访件以收费高为主，患者普遍反映医事服务费过高，医改取消了药品加成和挂号费、诊疗费，设立医事服务费。医事服务费在一定程度上避免了“大医生看小病”问题，在保障医院利益的同时，由于医保定额报销，药占比降低，医疗费用有所控制，一定程度上减轻了患者的医疗负担[9-10]，实施“医事服务费”的医院基本能够实现收入平移，说明医事服务费制度是合理的[11-12]。但相关政策宣传力度不够，多数患者将医事服务费与挂号费等同看待，认为医改之后挂号费价格提高，对此产生不满。慢性病患者多以开药为主，多数老年人患病种类较多，同时需要开多个科室的药，因跨科室开药受限，则需要多次支付医事服务费，致使部分患者反映医事服务费过高。为缓解跨科室开药问题，原北京市卫计委出台新规定，即专科医师可以根据病情可代开其他专科药物为辅，在一个诊疗单元内完成的各项化验检查不再收取医事服务费，这将降低患者医事服务费的总体支出[13]，但是因为宣传不到位，患者对相关政策不了解，以及医疗机构对跨科开药风险的考虑，新规定的实施并不到位，未有效解决此类问题。根据医改规划，医事服务费、药品、检查检验、诊疗、手术等类型费用有升有降，实现整体平均诊疗费用下降。而患者由于需求不同或者关注某一项或某一次的医疗费用，可能会认为医疗机构收费增加，这些与医改政策宣传不到位，患者对相关措施不了解有关。从药品类问题也可以看出，患者的诉求根源是费用问题，需要多次挂号导致的费用增加是引起患者不满的重要原因，这与欧阳宏杰研究结果相似，慢性病、老年人需要开取的药品品种较多，门诊费用有所增长[14]，因此增加了信访风险。

4 对策与建议

4.1 多渠道宣传改革政策，提高患者认知

卫生政策的执行需要由患者的理解与支持，应加强卫生政策的宣传力度，让居民了解卫生政策的制定目的与意义。医药分开综合改革实施后，虽已进行了大量宣传，但是对于诸如医事服务费、购药限制等相关细节，患者认知程度相对较低，应针对这方面问题加强宣传力度。建立规范的宣传工作体系，促进医改政策宣传规范化，以医改政策为宣传中心，结合宣传对象及宣传途径等实际情况，进行多途径、深层次的宣传。政府部门可以通过新闻、微博等媒体手段进行宣传，解读医改政策；同时加强医院的宣传，医院宣传能够精准定位于患者这一群体，针对性更强；社区卫生服务机构作为患者接触的最基层医疗机构，处于医改政策窗口的前端，也应向辖区内居民做好医改政策的解释工作，帮助居民了解医事服务费、药品阳光采购、服务项目价格调整等政策的内容和含义，从而帮助居民更好地利用医疗服务。

4.2 满足患者用药需求，保障药品供应

药品种类缺乏、购药量限制是药品类信访的重要问题，医改政策实施后，相关信访件进一步增加。社区医疗机构应尽量满足辖区居民用药，定期了解其用药需求，及时调整药品采购目录，尽量保障居民常用药、低价药的供应。在日常药品采购中，对于临床必需但市场短缺的药品，及时收集药品短缺情况，做好药品储备工作。针对社区卫生服务机构药品不全的问题，可借鉴海淀区的做法，建设区域药品供应链平台、“虚拟药房”等，这样居民不用为了开药去二、三级医院排队，在社区就能拿到药。对于按照规定不能在社区医疗机构购买的药品，要对居民进行解释说明，帮助患者尽可能以最便捷的方式用到药品。

4.3 改进与完善配套政策，实现医事服务费优越性

医事服务费的设置，不仅在一定程度上可以有效避免“大医生看小病”，促进医疗资源有效利用，还能够体现医务人员的价值，激励医生提供更好的诊疗服务。但是由于医事服务费是按次数收费，且设置医事服务费后，门诊挂号费用有所上升，因此，要推进相关配套政策的制定，缓解因跨科开药等限制带来的重复收取医事服务费现象，从而降低患者医事服务费的总体支出。在医改政策实施过程中，政府部门可以借助信访平台广泛收集群众对卫生工作的意见及建议，了解医改政策执行过程中的情况，及时掌握政策实施过程中出现的突出问题，确保解决人民群众最关心的问题，以规范改进政策措施，扎实推进医改的进程。

4.4 积极推进相关政策实施，降低医改信访风险

针对医改政策实施过程中出现的问题，北京市政府推出了酌情跨科开药、2个月长处方等规定，但是未达到预期效果。市卫健委、食品药品监管管理局等相关部门可强化督促检查，围绕医疗服务、药品供应保障、价格与收费等重点内容进行监督，以推动医改政策的落地。建立监管信息披露制度，针对改革后出现的患者流向及医疗机构诊疗行为变化，加强对各医疗机构的管理，对机构服务质量及运营状况定期开展监督检查。在各社区可建立区域责任制，制定相应的考核制约机制，定期考核与不定期考核相结合，将考核成绩作为绩效奖金及晋升的评选条件。通过卫生信访信息管理平台、药品阳光采购平台、价格监管平台等信息化平台对改革前后的相关数据进行监测和研判，及时针对发现的问题进行有效处理。通过以上手段强化政策实施情况的评估和监督，管控可能出现的风险，确保政策平稳落地实施。