ECMO联合IABP及CRRT救治3例暴发性心肌炎的护理效果

张庆，李秀毛

（遵义医科大学附属医院心血管外科，贵州 遵义 563003）

暴发性心肌炎通常起病急，病情凶险进展迅速，伴有严重心律失常、心脏扩大、心功能低下。心肌大面积变性、坏死，侵犯心肌传导系统，引起心功能下降，并可导致心泵衰竭；不及时治疗可在数天或数周内死亡[1]。ECMO联合IABP及CRRT是此类患者治疗中常用治疗方式。其中ECMO治疗过程中很多患者会出现一定程度的急性肾损伤（AKI），并且有较大几率引发患者死亡，针对此情况，临床上常用连续肾替代治疗（CRRT）进行ECMO治疗后不良症状的改善。在ECMO联合IABP及CRRT治疗中除了依托医生良好的医生外，其治疗期间的护理也尤为重要，对此笔者对此治疗期间的护理情况进行分析，以为临床提供借鉴。

1 临床资料

回顾性分析遵义医科大学附属医院2017年7月-2018年12月应用ECMO联合IABP及CRRT治疗暴发性心肌炎3例，1例为男性，2例为女性，年龄44岁-55岁。

2 护理

2.1 循环系统管理 ECMO、IABP及CRRT辅助治疗期间应做好心率、心律、血压、中心静脉压等监测，维持循环稳定，保证足够的灌注压，维持平均动脉压在50 mmHg-70 mmHg，严格控制输液、输血量及速度，避免加重心脏前负荷，协助医生每日行床旁B超，以有效改善患者的心功能；微量泵静脉输入是ECMO治疗时给予患者血管活性药物的主要方式，此治疗过程中，护理人员应加强对患者血压改变情况的观察，同时应用泵对泵更换的方式更换治疗药物，以免引发患者血压大幅波动，增加治疗风险。

2.2 呼吸系统管理 每班听诊双肺呼吸音，使用机械通气期间应监测气囊压力，使气囊压力维持25 cmH2O-30 cmH2O，注意有无啰音，确保患者的呼吸道保持畅通；对患者治疗期间呼吸频率变化幅度、是否出现发绀症状及患者胸廓运动是否对称等进行细致地观察；呼吸机应用期间，严格遵守无菌操作，预防呼吸机相关性肺炎的发生。按需有效吸痰，吸痰时避免负压过大导致气道粘膜受损造成患者发生气道出血不良情况；积极采取气道湿化和胸部物理治疗等治疗措施，有效保证患者痰液顺利外排；对患者进行定期的膨肺操作，以有效避免患者发生肺泡塌陷。

2.3 出血及栓塞的观察与护理 出血是ECMO过程中最常见的并发症之一。护理中护士应密切关注导管穿刺处敷料的渗血情况、皮肤黏膜有无出血点、皮下瘀斑及胃液、痰液、尿液、大便颜色等其他脏器出血情况，并且每间隔2 h-4 h对患者的ACT（活化全血凝固时间）指标进行监测，维持ACT 160 s-200 s，每日监测凝血功能。护理期间需要注意妥善固定管道，保证管道的有效性。除特殊情况，输液、抽血等严禁借助其他管路进行，以有效降低患者发生出血或者空气栓塞等不良情况。

2.4 肝肾功能的维护 由于ECMO应用期间血液中红细胞破坏增加及红细胞寿命缩短致胆红素来源增加，以及肝肾、胃肠道功能不全致胆红素排泄减少可导致高胆红素血症的发生，早期肾功能严重受损，及时行CRRT，为了减少对患者的有创管路植入，将ECMO与独立的CRRT机组合至同一循环通路中。连接方法：CRRT动脉端（A）接ECMO膜后，靠近回路导管，CRRT静脉端（V）接ECMO泵前，靠近出路导管。

2.5 各导管的固定与维护 此3例患者采用的方法是:管道经皮缝合固定，无菌纱布敷料垫于管路下方后使用无菌手术贴膜覆盖，使管道与肢体平行，紧贴术肢。更换体位时防止管路发生打折、受压、扭曲等情况；强化IABP导管回血情况的观察，一旦发生回血，应立即进行冲洗操作，如护理期间发生气囊破裂情况，立马上上报医师，并将患者破裂气囊进行更换；对患者ECMO、IABP置管位置渗血情况进行定期观察，出现渗血应立即进行更换，如渗血严重可采用无菌沙袋进行压迫止血。

2.6 治疗期间维护 引导患者保持绝对仰卧体位，并且将患者病床更换为气垫床，确保患者床单保持干净和整洁，同时应用压疮贴贴敷于患者骨突出部位，以有效降低患者发生压疮的几率；ECMO放置期间患者会出现一定程度的远段肢体供血减少情况，对此护理人员每班此均需对患者的双下肢腿围进行一次测量，并每隔2 h对患者双下肢的动脉颜色、搏动、感觉、温度等指标进行一次观察，避免发生不良情况。治疗期间告知患者不要进行屈膝、屈髋等活动，以有效避免球囊导管出现打折影响患者正常治疗；ECMO、IABP导管拔出以后，对患者穿刺点上方位置进行按压，同时通过纱布将穿刺点进行覆盖并应用弹力绷带进行加压包扎，并24 h内保持患者肢体处于制动状态。

3 讨论

ECMO联用IABP及CRRT是重症暴发心肌炎患者的有效辅助治疗手段，可以有效帮助患者度过难关，但治疗过程中并发症多，且对患者影响严重[2]，故而在治疗护理中需严格执行无菌技术，采用专人护理，加强呼吸道管理、管道护理、基础护理，密切观察循环系统的变化，注意观察是否有出血或栓塞等并发症，给予针对性的心理疏导，从而降低治疗期间并发症发生率，以提高此类病人抢救成功率。