食管支架置入术在中晚期食管癌治疗中的应用进展

廖小勇，文毅，邱干，陈景松，滕树炎，陈吉琼

【提要】 食管支架置入术作为中晚期食管癌患者的重要姑息治疗方法，提高了患者的生活质量。本文就食管支架置入术的适应症、禁忌症、支架类型、置入方法、常见并发症及处理作一综述。

食管癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，也是癌症相关死亡的主要原因［1］。在我国，其发病率及死亡率分别占全部恶性肿瘤的第六位和第四位，由于病程进展迅速，我国70%的食管癌患者就诊时已属中晚期，失去了根治性手术切除的机会［2］。进行性吞咽困难是中晚期食管癌患者最常见的临床症状，严重影响患者的生活质量。食管支架置入术能迅速解除患者梗阻症状，重建肠内营养通道，操作简单，创伤小，具有很高的临床应用价值［3］。本文就食管支架置入术在中晚期食管癌治疗中的应用作一综述。

1 适应症与禁忌症

1.1 适应症

①无法手术切除的严重恶性梗阻和食管气管瘘被认为是食管支架置入术的最佳适应症。②Nagaraja等［4］荟萃分析表明，食管癌患者新辅助治疗期间行食管支架置入术可有效改善患者的营养状态，可作为根治术前的过渡治疗。但Mariette等［5-6］研究认为，若食管癌根治术前行食管支架置入术，患者具有更早的复发率和更低的3年生存率。③随着技术的进步及支架的改良，吻合口瘘、食管良性狭窄、难治性食管静脉曲张、无法切除的肺癌或纵隔肿瘤压迫食管亦可考虑行食管支架置入术［7］。

1.2 禁忌症

①严重的感染、凝血功能障碍、心肺合并症等无法耐受手术；②食管支架置入的目的是缓解患者梗阻症状，恢复正常饮食，因此，对于进食无明显受限的患者，不建议早期行支架置入术；③颈段食管癌因支架置入后有较高的移位率及难以忍受的异物感，被认为是相对禁忌症［8］。

2 支架类型

自1885年Symonds利用油管做了第一个支架并成功置入患者食管，经过一百多年的发展改进，目前市场上普遍采用自膨式金属支架。它被压缩至直径4～10 mm的置入器，顺置入器通过食管狭窄部位后释放，支架膨胀至直径1.5～2.5 cm，狭窄食管被机械力扩张，达到改善进食的临床效果。早期的自膨式金属支架采用不锈钢丝织成，但组织相容性差，容易出现明显的炎症反应和纤维化，并发症多。目前临床上均采用镍钛合金支架，它具有形态记忆功能，具有良好的组织相容性、优良的可塑性和弹性，具有超强的支撑力。在此基础上，根据不同的临床目的，一些厂商给予适当改进，制造出多种不同功能的食管支架。

2.1 覆膜支架

单纯全裸支架置入后，食管正常黏膜组织和肿瘤组织会长入支架网眼导致早期再梗阻，且全裸支架不适合应用于食管瘘患者，因此目前已很少使用全裸支架，支架覆膜技术较理想的解决了上述问题。但由于全覆膜支架较为光滑，容易出现移位及脱落［9］，故部分厂商制造出不完全覆膜支架，即支架两端无覆盖物，直接嵌入食管以减少移位率。Seven等［10］统计表明，全覆膜支架的移位率明显高于不完全覆膜支架（38%与9%），但不完全覆膜支架的肿瘤嵌入率亦显著高于全覆膜支架（53%与29%）。为此，制造商设计出了双层支架，即外层裸露防止支架移位，内层全覆膜防止肿瘤嵌入，Hussain Z等［11］荟萃分析表明，双层支架移位率仅4.7%，肿瘤嵌入率仅11.2%，展现出良好的发展前景。

2.2 抗反流支架

食管支架置入后常引起胃食管反流，特别是下段食管癌和贲门部肿瘤患者，其反流率甚至高达80%，为此，具有单向阀、肩袖或瓣膜等设计的抗反流支架被开发出来，它可有效预防反流［12-13］。Sabharwal等［14］研究表明，抗反流支架与常规支架联合质子泵抑制剂在反流率方面比较无显著差异。Coron等［15］认为，抗反流支架虽可有效防止反流，但支架移位及堵塞等风险相应增大，因此不常规推荐抗反流支架。

2.3 I125放射性粒子支架

该支架可携I125放射性粒子，在迅速缓解吞咽困难的同时，I125粒子对食管肿瘤有放射治疗作用。与普通外放射治疗相比，I125粒子具有以下特点：①放射源直接作用于食管肿瘤，避免远距离照射引起的剂量衰减，提高了靶区的照射剂量。②I125粒子有效辐射半径仅1.7 cm，对周围正常组织副损伤明显降低，田红岸等［16］报道I125放射性粒子支架无放射性肺炎并发症。③I125粒子半衰期长达59 d，持续对肿瘤细胞有效照射，弥补了外放射“间断照射”的缺点，增强了治疗效果。与普通食管支架相比，多中心随机临床试验均证实，I125放射性粒子支架安全有效，能明显延长患者生存期［16-20］。然而，选择何种规格的粒子、粒子总剂量和如何布放粒子尚未达成一致共识。若置入支架时定位不准确或支架移位，则不仅对食管肿瘤达不到治疗目的，反而对正常食管和邻近组织带来副损伤。同时，随着I125粒子对肿瘤细胞的持续照射，肿瘤引起的局部狭窄可不同程度改善，进一步增加支架移位的风险。

2.4 药物洗脱支架

该支架表面可携带化疗药物如紫杉醇、多西他赛、氟尿嘧啶等［21-24］，在改善进食的同时，起到化疗的临床目的。动物试验取得了一定的效果［25］，但如何选择携带药物的剂量尚不明确，如何控制药物的释放方式和释放时间技术上仍有难度，限制了临床推广。相信随着生物医学工程的进步及临床试验的优化，药物洗脱支架会有广阔的发展前景。

2.5 其它支架

目前广泛应用于临床的还有可回收支架，尚处于研究阶段并取得一定进展的生物可降解支架，但由于食管癌的姑息治疗总体效果欠佳，支架移除或降解后会很快出现再梗阻，故不建议用于食管癌患者，主要应用于食管良性狭窄的过渡治疗。

3 置入术式

3.1 胃镜下置入

患者侧卧位，静脉全麻成功后，置入胃镜达肿瘤近端并记录与门齿位置，若胃镜能通过肿瘤段狭窄，则胃镜进入胃内，经活检孔送入导丝后退出胃镜；若胃镜镜身无法通过狭窄，则直视下经狭窄口轻柔、无张力下送入导丝后退镜。携食管支架的置入器沿导丝缓慢置入，再次进胃镜以确定支架位置无误后释放支架，退出置入器、导丝及胃镜。优点：直视下操作使支架定位更准确。缺点：①因置入过程中胃镜和置入器需同时经过咽喉通道，患者因严重咽反射而需静脉全身麻醉［26-27］，存在全麻相关风险。②若肿瘤段食管明显狭窄，镜身无法通过，导丝虽可直视下送入狭窄口，但无法确保导丝是否进入胃内，无法动态观察置入器置入及支架释放过程，存在食管穿孔风险。

3.2 数字减影血管造影（DSA）透视下置入

食管碘水摄片了解肿瘤具体位置，咽喉部表面麻醉成功后，患者仰卧位DSA操作台上，透视下置入导丝至胃内，携食管支架的置入器沿导丝缓慢置入病变段食管，顺利释放支架后退出置入器和导丝。优点：①操作可在清醒局麻下完成，高龄、一般情况较差患者均可施行，扩大了适用人群。②整个操作过程均在DSA监视下完成，更具安全性。缺点：①患者及医师均较长时间暴露于放射线中，对身体有一定损害。②DSA仅能大致了解肿瘤位置，支架置入可能欠准确。③若狭窄梗阻明显，上端食管可能存在代偿性扩张或食管憩室，导丝盲视下可能不能送入狭窄口或进入憩室腔，可能置入不成功或导致憩室穿孔。

3.3 胃镜联合DSA

基于上述两种置入方式的优缺点，文卫锋［28］等采用胃镜联合DSA行食管支架置入术，提高了置入成功率，降低了操作风险。但需临床医师、内镜中心、介入中心密切协作配合，有必要成立单独的食管支架置入中心，以更好的服务患者，提高救治水平。

4 并发症及处理

4.1 胸骨后疼痛

几乎所有食管支架置入术后患者均有不同程度的疼痛［29］，可能与支架扩张压迫撕裂食管壁和局部炎症反应有关，平滑肌松弛剂如东莨菪碱可减轻食管痉挛有助于止痛，部分患者需使用7-10天的阿片类药物［30］，必要时需移除支架［31］。

4.2 支架移位

文献报道，食管支架置入术后支架移位率0%～40%［32-34］。高危因素包括：使用全覆膜支架、支架直径过小、下段食管及胃食管交界处支架置入、食管向远端的节律性蠕动、镍钛合金支架置入后进食冰凉食物、术后放疗及化疗使肿瘤缩小等。食管恶性狭窄有必要选择不完全覆膜支架、双层支架、支架两端膨大呈喇叭状等抗移位功能的支架，内镜缝合技术亦可有效防止支架移位［35-36］。处理：若支架轻度移位，可内镜下复位。若支架完全脱落，亦可尝试内镜下回收［37］，部分脱落支架可经肛门自行排出体外［38］，但若患者出现剧烈腹痛、肠梗阻、肠道穿孔等并发症，应及时行外科手术取出支架［39］。

4.3 复发梗阻

复发梗阻发生率约30%［7］，主要原因有：①肿瘤组织嵌入，包括不完全覆膜支架肿瘤组织嵌入未覆膜部分及完全覆膜支架肿瘤组织发展浸润超过支架边缘，故术前选择支架应略长于肿瘤段食管，一般以支架上下两端均超过肿瘤2 cm为宜。一旦发生复发梗阻，“支架内支架技术”［40-43］是理想选择，即置入第二个更长的支架以恢复管腔通畅性。②由于支架的局部压迫和长期刺激，支架两端肉芽组织增生形成再狭窄。再狭窄发生后可通过内镜下激光、微波或氩气刀处理，也可采取“支架内支架技术”。③由于支架无正常食管的节律性蠕动，食管主要依赖重力作用通过支架管腔，若患者进食大块粗糙、粘性强、纤维条索状的食物，则食物可能停滞于支架管腔造成再梗阻。一旦发生，可反复行食管冲洗或内镜下异物取出术。④支架断裂或覆膜材料脱落。

4.4 胃食管反流

胃食管反流发生率约为63.3%［44］，与食管廓酸功能下降有关，患者可表现为不同程度的反酸、烧心、胸骨后疼痛等症状。食管下段和胃食管结合部支架置入术后，由于失去了食管下括约肌和贲门的抗反流作用，患者症状更加明显。嘱患者少食多餐、饭后2 h不宜平卧、休息时取半卧位、质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂和抗反流支架均可改善症状。

4.5 消化道出血

一般为少量出血，需要干预的大出血发生率小于1%［45］，支架置入后有强烈的胸骨后疼痛或异物感常常提示有大出血风险，有学者［46］报道并发食管主动脉瘘引起致死性大出血案例，应引起高度重视。

4.6 其它并发症

还有可能导致食管穿孔、食管气管瘘、气管支气管受压性呼吸困难、纵隔器官受压、心律失常、发热等，但发生率均较低。

5 小结

中晚期食管癌患者往往伴随严重吞咽困难，患者仅能进食少量清流食甚至水样食物，传统食管旁路移植术或胃造瘘术手术创伤大，术后恢复慢，患者生活质量差。食管支架置入术较球囊扩张术能迅速缓解患者吞咽困难症状，对改善患者生活质量具有重要的临床意义［47］。目前市场上已开发出多种具有不同功能的食管支架，但其并发症仍较多，尚未形成最优化选择，需要进一步改进和完善。同时，食管支架置入中心的建立和开发具有肿瘤治疗作用的食管支架是发展方向，需要进一步研究和探索，以便更好的为患者服务。