血管腔内介入治疗下肢动脉硬化闭塞症疗效分析

顾久青 王 燕 孙 蓬

扬州大学附属医院血管外科，江苏 225012

下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）是最常见的下肢慢性缺血性疾病，其主要由于动脉硬化造成下肢供血动脉内膜增厚，管腔狭窄或闭塞，病变肢体血供不足，引起的以下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛，以及溃疡或坏死等临床表现[1]，常伴有全身动脉疾病表现。近年来，随着血管腔内治疗发展，血管腔内介入治疗术成为治疗ASO主要手段[2-3]。本研究针对扬州大学附属医院血管外科2013年1月至2017年12月实施血管腔内介入治疗的ASO患者，现将治疗后临床效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾2013年1月至2017年12月在本院诊断ASO并实施血管腔内介入治疗患者病例资料，共纳入研究61例，男36例，女25例，年龄49～86岁，平均年龄（65±18）岁，病程3个月～5年，平均病程（12.0±5.2）月。有长期吸烟史26例，均为男性。合并高血压32例，糖尿病19例，高脂血症20例，冠心病12例，心房颤动5例，陈旧性脑梗死6例，陈旧性心肌梗死3例。按Fontaine分期[4]，Ⅱ期（间歇性跛行期）28例，跛行距离50～700 m；Ⅲ期（静息痛期）24例；Ⅳ期（组织溃疡坏疽期）9例，其中足趾坏疽4 例。全部患者具有下肢动脉缺血的典型症状和体征，踝肱指数（ankle brachial pressure index，ABI）0.16 ～0.94。术前均行下肢血管造影（computed tomographic angiography，CTA）检查。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准参照ASO诊治指南[1]：（1）年龄＞40岁；（2）有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等高危因素；（3）有下肢ASO的临床表现；（4）缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失；（5）ABI≤0.9；（6）影像学检查显示相应动脉的狭窄或闭塞等病变。排除标准：肝肾等重要脏器功能障碍，认知障碍导致无法配合手术，精神状态不稳定，有抗拒治疗行为或存在抗凝禁忌证。

1.3 手术指征及观察指标

手术指征[5]的选择，Fontaine分期在Ⅱ期以上，血管狭窄程度＞70%，静息状态下跨压差＞10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），合并以下情形之一或更多者：（1）单处狭窄或闭塞＜15 cm，未累及腘窝以下腘动脉；（2）单处或多处病变且流出道血流不连续而无法为血管旁路术改善血流；（3）严重钙化狭窄＜5cm；（4）单处腘动脉狭窄。治疗前后采用疼痛数字量表评分法（numerical rating scale，NRS）对患者进行疼痛评分，0分代表无痛，1～4分代表轻微疼痛，5～6分代表中度疼痛，7～10分代表重度疼痛。

1.4 方法

常规双侧腹股沟区皮肤准备，完成碘过敏试验。术前禁食、禁饮6 h。选择逆行或顺行股动脉入路，局部麻醉后Sledinger法穿刺股动脉。血管造影评估病情后，导丝与单弯导管配合，轻柔通过狭窄段后造影确认真腔，球囊扩张后再次造影评估血管狭窄程度，必要时置入自膨式支架。撤出腔内治疗系统，拔除动脉鞘管后穿刺点压迫30 min，弹力绷带加压包扎24 h，期间嘱患者穿刺部位制动。术后予以抗凝、扩血管等治疗。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以n表示；计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗后患者症状缓解情况及并发症

61例患者均实施血管腔内介入治疗，其中1例因导丝无法通过狭窄段未能实现进一步治疗。57例患者术后肢体麻木、发凉和疼痛症状有所缓解，皮温和皮色较术前改善；3例患者术后肢体缺血症状改善不明显。9例患者出现术后并发症：穿刺点出血3例，其中2例经延长压迫时间后停止，1例出现假性动脉瘤手术缝合后痊愈；动脉栓塞1例，行Fogarty导管取栓后好转；支架内急性血栓形成1例，置管溶栓效果不佳后截肢；心力衰竭2例，急性脑梗塞1例，对症治疗后均好转出院；1例突发心跳呼吸骤停死亡。

2.2 治疗前后NRS和ABI比较

治疗后，患者NRS（2.14±0.98）分低于治疗前（6.78±1.21）分；患者ABI（0.69±0.11）高于治疗前（0.41±0.12），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

血管腔内介入治疗下肢ASO是目前应用最为广泛的手术方法，有微创、安全、有效和恢复快等优点，治疗目的是开通狭窄闭塞的血管，增加局部血液供应，缓解下肢疼痛，延长行走距离。由于ASO患者多伴有高血压、糖尿病、冠心病和脑梗死等病史，需嘱托患者口服相关药物对基础疾病维持治疗。注意患肢保暖，对于患肢出现溃疡、坏疽者，需局部消毒并覆盖无菌敷料。患者术后需卧床24 h，禁食6 h，穿刺部位制动，沙袋压迫，持续监测血压、心率、呼吸频率等生命体征及血氧饱和度，多活动踝关节，适当轴位翻身。密切观察患肢的皮肤颜色、温度、感觉、毛细血管充盈度及动脉搏动情况，并监测ABI与术前相对比，本研究中治疗后患者ABI较治疗前有升高，差异有统计学意义。治疗后，57例患者术后肢体麻木、发凉、疼痛症状有所缓解，皮温、皮色较术前不同程度改善。

下肢ASO患者多伴有其他器官动脉硬化闭塞，基础病较多，术后易出现各类并发症，其中最为严重的为心脑血管疾病，如急性心肌梗死和急性脑梗塞；其余包括心力衰竭和呼吸衰竭等[6]。本组患者中有2例出现心力衰竭，经对症治疗后缓解；1例出现急性脑梗塞，转神经内科治疗后好转出院；1例老龄患者突发心跳呼吸骤停死亡。对于多个危险因素的患者要认真观察，一旦出现病情变化，立即启动抢救程序。血管外科相关并发症发展急剧，若不能及时发现及处理会引起严重后果，因此，患者术后应需密切观察病情，做到早发现、早处理避免出现严重并发症。

血管腔内介入术与传统手术相比具有微创优势，但穿刺点出血是其术后早期最常见的并发症，为穿刺处动脉壁损伤未能正常修复，常见原因有患者血管硬化严重，术后制动执行不到位，常年口服抗血小板和应用抗凝药物，以及穿刺和压迫技术缺陷等。如穿刺点出血不能停止，则形成假性动脉瘤。本组患者中共有3例出现穿刺点出血，2例经穿刺点再次压迫30 min，延长制动时间至48 h后停止；1例无效形成假性动脉瘤，经手术缝合穿刺点后愈合。此3例均为老年患者，配合程度差，术后穿刺部位制动不佳。因此，特别针对老年患者，术后应多交流沟通，取得其信任，使其配合治疗。对于配合能力差的患者，采用支具外固定穿刺侧下肢，确保其保持伸直位制动。术后6 h内，需每1 h观察穿刺部位一次，观察绷带有无渗血、皮下有无肿块，穿刺部位有无疼痛等，并调整沙袋位置，使其始终位于穿刺点正上方。

早期支架内血栓形成是指支架植入后最严重的并发症之一，发生于术后1月内。支架大小不合适、植入部位血管受损、近端或远端残余狭窄、术后抗凝强度不够均是支架内血栓形成的重要因素[7]。本组1例患者出现急性动脉栓塞，急诊行Fogarty导管取栓+外周溶栓后血供改善满意；1例术后发生早期支架内血栓形成，置管溶栓后效果不佳，出现肢体坏死，转骨科截肢。术后应密切观察患肢血运情况，注意皮肤颜色、温度及动脉搏动情况，严格执行医嘱，按时给予抗凝治疗，避免支架内血栓形成的发生。

造影剂肾病是指经过放射学造影后发生的急性肾功能损害[8-9]，其中肾功能不全和糖尿病是其最主要的危险因素。当患者危险因素越多，术后发生造影剂肾病的可能性越高，因其多发生于接触造影剂后72h内[9]，术后应鼓励患者多饮水，记录24 h尿量，严格监测血糖及血压，观察患者是否有尿少、水肿、乏力等症状；缺血再灌注损伤主要见于严重的下肢缺血患者，手术开通闭塞动脉，血供增加，远端肢体皮温高，局部肿胀，以小腿和足部最明显。本研究出现2例下肢一过性肿胀，予以观察后自行缓解，未出现张力增高、骨筋膜室综合征及死亡等并发症，术后应严密观察术肢情况，如出现胀痛明显，张力增高等情况，需立即给予止痛药，适度抬高下肢，以利肿胀消退、疼痛减轻。综上所述，下肢ASO腔内治疗具备安全、有效、微创等优点，值得临床推广。