1例超高龄心力衰竭伴交感电风暴患者的抢救护理

孟桂平，陶晓燕

（安徽医科大学第一附属医院心内科，安徽 合肥 230022）

交感电风暴是指24 h内自发2次或2次以上的室速或室颤，需要紧急治疗的临床症候群[1]，电风暴属于一种危重症疾病，一旦患者发生，患者生命安全将受到严重的威胁[2]。电风暴发生时，及时进行电复律或除颤是恢复患者血流动力学，挽救生命的直接方法[3]。发生交感电风暴时，第一时间抢救并且有效进行电除颤是挽救患者生命的关键。突发的严重病情变化很容易让患者产生生理和心理上的应激反应，如紧张、焦虑或者恐惧等，对此行积极有效的护理干预，对提高抢救成功，改善患者预后有积极作用。2019年3月安徽医科大学第一附属医院心内科收治了1例超高龄心力衰竭伴电风暴患者，经积极地抢救，精心地治疗和护理，患者心电活动稳定，病情逐渐好转。现整理具体的护理报告如下。

1 临床资料

1.1 病史资料 患者，女，93岁，因认知障碍1年余，反复摔倒2天，发现血压增高1天于2019-03-25 19:39入住心内一病区，T：36.5oC，HR：51 bpm，R：24 bpm，BP：195/51 mmHg。入院当天患者坐在床边时再次发生前倾摔倒，造成左侧眼部挫伤，测血压高达260 mmHg/80 mmHg，予降压对症治疗后血压下降为192 mmHg/51 mmHg。病程中患者有咳嗽咳痰，饮食可，睡眠颠倒。入院诊断：1.高血压急症；2.心力衰竭；3.外伤；4.胸腔积液；5.电解质紊乱、高钠血症；6.肺部感染。

1.2 护理风险评估 自理能力：10分，跌倒坠床风险：70分，压疮风险：12分，管道滑脱风险：4分，深静脉血栓风险：15分。

1.3 实验室检查 血常规示白细胞18.01×109/L，中性粒细胞90.2%；脑钠钛示2,019 pg/L；止凝血示D-二聚体20 μg/mL、纤维蛋白（原）降解产物89.20 μg/mL；肝功能示总蛋白59.4 g/L、白蛋白34.2 g/L；肾功能示尿素31.33 mmol/L、肌酐228.4 μmol/L、尿酸859 μmol/L、肾小球滤过率35 mL/min；电解质钾示4.68 mmol/L、钠示162.4 mmol/L、氯示130.6 mmol/L；血糖13.54 mmol/L ；心肌酶示乳酸脱氢酶263 U/L、肌酸激酶116 U/L、肌酸激酶同工酶11 U/L、肌钙蛋白正常、肌红略高；全套血脂示多项指标明显增高。

1.4 辅助检查 床边心电图示窦性心律，ST-T段变化；头颅CT提示：大脑廉增宽伴其内高密度灶，考虑少许硬膜下血肿可能；左侧眼眶内壁骨折，伴有左侧上颌窦积血；多发性腔隙性脑梗死；脑白质疏松症，脑退行性变。

1.5 主要治疗 硝酸甘油、硝普钠静脉泵入控制血压；米力农静脉滴注、西地兰、呋塞米静脉注射强心利尿；氨茶碱静脉滴注解痉平喘；氨溴索静脉滴注解痉化痰；转化糖营养支持治疗等。

1.6 抢救经过 2019-03-27 05:57患者开始出现突发意识丧失，心电图示室颤，立即予电除颤，胸外心脏按压，球囊辅助呼吸等抢救措施后转为窦性心律；2019-03-27 05:57至2019-03-28 09:50患者频繁出现室速、室颤，部分伴意识丧失，立即予以电除颤、胸外按压、球囊辅助通气，静脉使用抢救药物等一系列抢救措施后，心电监护示逐渐转复为窦性心律，心率约40次/分-60次/分，血氧饱和度上升至100%。继续予以异丙肾上腺素静滴等生命支持手段。

1.7 疾病转归 自2019-03-29开始，患者心电活动基本稳定，心电监护示窦性心律，间断出现短阵性室速，但能自行转复为窦性心律，患者无意识丧失、抽搐等症状发生。但全身情况仍较差。

2 抢救护理

2.1 心理护理 面对疾病患者肯定存在心理障碍，很容易产生焦虑、紧张和恐惧等心理，尤其是高龄患者本身很畏惧死亡，此时护士一定要全面加强患者的心理护理，进行心理疏导和情绪安抚。告知患者家人在等待自己，关心自己，并且护士可以通过肢体、语言和眼神等鼓励和肯定患者，关心和关怀患者，让患者安心、稳定情绪，保持平静心情。

2.2 电风暴发作时护理 （1）电除颤护理：一旦发生室颤第一时间予200 J非同步电除颤，不能立即转复的再次予除颤，同时配合胸外心脏按压。防止患者皮肤灼伤除颤前电极上需要均匀涂抹导电糊，或在除颤位置上平铺盐水纱布；选择较大功率，确保能一次成功。需要多次除颤时可以在合理范围内每次变换电极板摆放位置。患者高龄、多器官功能不全，病情危重，随时有突发严重病情变化需要抢救，责任护士要有一定的预见能力，床旁备好除颤仪器、吸引器、人工呼吸等急救器材，抢救做好准备。发作性晕厥是这类患者的最大特征，因此一定要告知患者绝对卧床休息，加强巡视。同时做好家属的宣教工作，取得配合。（2）气道管理：抢救护理中，立即保持患者平卧位、头偏向一侧，避免呕吐引发窒息；密切观察患者呼吸情况，有呼吸困难或者血氧饱和度下降等情况时立即开放气道予简易呼吸气囊辅助呼吸，注意挤压气囊的力度和频率，保证有效且避免大潮气量损伤肺组织。（3）病情观察：运用中心监护及床旁监护系统，严密监测心电变化，观察心率、心律，识别心电图变化，一旦出现恶性心律失常先兆，立即通知医生并启动急救系统，除颤仪处于完好备用状态。密切观察神志、生命体征的变化，尤其是血压的变化，做好降压护理。密切观察电解质的变化，维持水、电解质、酸碱平衡。患者止凝血示D-二聚体明显增高、纤维蛋白（原）降解产物明显增高，有血栓发生的高风险，需要密切观察下肢有无肿胀疼痛等，有无肺栓塞、脑栓塞的症状。（4）管路护理：两条静脉通路输液，保持通畅，无外渗；注意控制滴速，B遵医嘱合理准确用药，观察用药后的反应。氧气吸入，根据病情调节流量，减轻患者的缺氧症状，严密监测血氧饱和度，吸氧过程中观察有无管道扭曲打折，保证充足的氧气供应。尿管妥善固定，保持引流通畅，观察尿量及色、质等，记录24 h尿量。（5）安全防护：由于患者超高龄，认知障碍，临床上伴有反复晕厥、晕倒、意识不清，且情绪躁动不配合，跌倒/坠床、管路滑脱、自伤或伤人等意外事件风险很大。因此除了加强与患者的沟通歪，更要做好家属的宣教沟通工作。让家属能明确自己对患者的重要性，提高家属对患者的关爱，心理护理，减少患者躁动的情绪。与医护人员共同维护患者安全。嘱绝对卧床休息，留陪护一人，拉起床旁护栏。患者烦躁时予以适当约束，并签署知情同意书，定时查看约束部位的血运及肢体受压部位的情况。（6）舒适护理：加强患者的基础护理，保持面部、会阴部的清洁，床单位清洁、干燥、平整，定时更换体位，按时翻身，骨隆突处予垫软枕，使病人感觉舒适。深入了解患者的需求，及时与患者及家属沟通，予以满足合理的生理、心理需要，让患者满意。指导患者合理饮食，忌饱餐和辛辣刺激性饮食，嘱多食纤维丰富的食物，保持大便通畅，切记勿用力排便。

3 讨论

交感电风暴多发生于心肌梗死、心力衰竭恶化及遗传性心电紊乱患者身上，对患者生命安全威胁非常大，患者会出现意识丧失，部分伴发抽搐等，如果不及时进行抢救，很可能会引起患者死亡。根据相关文献指出[4]，室性心律失常的诊疗当患者的电风暴在24 h内自发2次或以上，则定义为心室颤动，需要紧急处理临床症候。第一时间进行明确的诊断、及时发现致命性的心律失常原因，是临床抢救成功的重要影响因素，也是首要的任务。本案例患者发生电风暴可能是患者高龄，有高血压病史多年且平常血压控制不佳，存在心脏结构的改变，左心房、左心室增大。由于基础心脏病，加上肾功能不全引起的严重电解质紊乱，再加上患者焦虑烦躁等多因素综合作用下，患者发生了交感电风暴。由于患者属于超高龄，存在认知障碍，有时有躁动不安，因此在迅速有效地抢救同时还要加强安全防护，预防各种意外事件发生；患者止凝血示D-二聚体明显增高，血栓风险非常大，多次电除颤，一旦有血栓形成极易使血栓脱落导致肺栓塞；而患者本身存在认知障碍，不能主动表达主诉，这就要求护理人员能主动发现细微的病情变化，有预见性的给予护理，对护士的责任心、工作能力有更高的要求。长期卧病，家庭亲属对患者的照顾已经进入疲劳状态，做好家属的心理护理，帮助患者取得更多家庭支持也是非常重要的。

综上所述，交感电风暴临床危重症患者的抢救，护士一定要善于观察患者病情变化，做到充分预见性，尽快识别心电图，及时发现异常，尽快进行电复律是恢复血流动力学稳定的首要措施；每一个步骤和环节，都需要认真、仔细和严格的执行，抢救器械物品完好备用，以确保抢救工作急而有序的进行。密切团队合作是心力衰竭并发交感电风暴患者抢救成功的关键。