二尖瓣成形术治疗二尖瓣关闭不全的病案分析

宋桂松

（青岛大学附属医院，山东 青岛 266071）

相对于二尖瓣置换术，二尖瓣成形术更具优势，不仅能保持良好的左心室结构形态，而且术后并发症少、血栓发生率低，远期效果好[1]。目前，该术式已成为临床治疗二尖瓣关闭不全的主要外科治疗手段。为探讨该术式的疗效，本次研究分析2018年期间本院收治的1例二尖瓣关闭不全患者，行二尖瓣成形术治疗，回顾性分析其临床资料，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 李某某，女，35岁，伴心悸、气促3个月，夜间端坐呼吸、咳血性泡沫痰1个月。2018年10月14日由于心悸严重入院。查体：心尖部可发现III/6级收缩期杂音（SM），并往左腋下传导，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，为中度，当体位变化时发生改变。心电图上可观察到窦性心动过速。X线胸片上可见左房、右房、左室变大，心胸比为0.60。超声心动图显示左房内径为43 mm，左室舒张末径为51 mm，且左房中存在低回声团，大小为60 mm×35 mm，房间隔上有蒂组织附着在上面，二尖瓣口可见瘤体在其中往返活动。二尖瓣如城墙样，可发现前后叶逆向。当关闭时可出现间隙，从而导致二尖瓣关闭不全，程度为中度或重度，三尖瓣呈重度关闭不全。因此，入院诊断结果为：左房粘液瘤、二尖瓣中、重度关闭不全、三尖瓣重度关闭不全。

1.2 手术方法 在低体温体外循环心脏停搏时实施手术，具体术式选择双孔技术，在手术过程中需摘除左房粘液瘤，然后探查二尖瓣发现瓣环明显变大，前瓣叶较为松弛，腱索比之前变长。在左室进行注水实验后发现前瓣叶突入左房，此时，前后瓣叶不能对拢关闭。此时，寻找二尖瓣前后瓣叶两个交界点分别作一针褥式缝合，将二尖瓣环缩小，然后在前后瓣叶中间作一“U”型褥式缝合，从而使二尖瓣“双孔”化。与此同时，三尖瓣选择Devaga环缩成形术治疗。术后心脏杂音全无，UCG显示二尖瓣、三尖瓣返流均消失，且左房变小。

2 结果

本例患者手术成功，术前左心房直径为（59.6±15.2）mm，术后为（43.7±16.8）mm，差异有统计学意义（P＜0.05）。术前左心室舒张期末内径为（54.5±7.2）mm，术后为（48.1±6.5）mm，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

二尖瓣成形术是当前治疗二尖瓣关闭不全的有效术式，通过矫正瓣膜病变，促进二尖瓣生理功能的恢复。该术式具有不少优点：（1）无需长时间抗凝治疗；（2）降低了细菌性心内膜炎的发生几率；（3）能够保留瓣膜装置，从而使左心功能得到保护；（4）不会引起生物瓣的衰败；（5）不会像瓣膜置换术导致溶血、血栓形成等并发症[2]。相对于瓣膜置换术，该术式在瓣膜修复方面更有优势，能够保留左心室生理解剖结构，便于患者术后迅速恢复，缩短住院时间[3]。该术式已成为临床治疗二尖瓣病变的有效手段，尤其适合单纯性、非风湿性的二尖瓣关闭不全的治疗。

根据病理改变的不同，二尖瓣关闭不全可分为三种类型，瓣叶运动无异常，包括瓣环增大与瓣叶穿孔等，均属于I型；瓣膜脱垂属于II型，常见的有腱索断裂或过长，乳突肌过长等。瓣叶运动受限，瓣下结构粘连等均属于III型。前两种类型病变宜选择成形术，如穿孔修补术、双孔技术、矩形切除术、人工瓣环植入术、二尖瓣叶的三角形切除术、二尖瓣腱索缩短术等。第三种类型病变在二尖瓣成形术后初期效果很好，但之后容易复发[4]。

本次所用“双孔”技术，操作简单，效果好，远期随诊显示可行性好。该术式适合二尖瓣前叶脱垂，特别适合下列三种情况：术前对二尖瓣关闭不全病变诱因性质不清楚的；术后对引起二尖瓣关闭不全的病变性质不清楚的；多种复合病变导致的二尖瓣关闭不全。在手术过程中必须注意三点：（1）伴有瓣环扩大者应配合瓣环成形术，防止术后瓣环又变大或者发生变形引起关闭不全。（2）“双孔”技术通常选择“U”型褥式缝合，一般只需缝合1针-2针。因为缝合针数过多容易缩小瓣口面积，导致二尖瓣变窄。（3）术中一般在左室进行注水试验，因为左室内的压力相对较小，极易造成少量水经瓣口返流。特别是大的瓣体容易表现为穹隆状膨出，表示手术成功。

4 结论

总之，二尖瓣成形术是治疗二尖瓣关闭不全的有效术式，临床应结合患者具体病情选用合适的二尖瓣成形术术式，以期获得最佳的疗效。