我院静配中心常见抗肿瘤药物不合理医嘱分析

狄潘潘，贾淑云

（亳州市人民医院药学部静配中心，安徽 亳州 236800）

静脉用药集中调配中心（PIVAS），简称静配中心，是当前各大医疗机构重要科室之一。静配中心在降低用药错误，保证输液质量以及减少药物浪费和降低医疗成本等方面发挥了至关重要的作用。我院静配中心于2017年开始运行，负责医院九个病区的输液配置，其中包括六个需要配置抗肿瘤药物的病区。为保证临床合理用药，患者用药安全，现将我院静配中心药师在审方过程中发现的不合理医嘱进行汇总并分析，为审方药师提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 通过智慧园PIVAS管理软件，收集我院静配中心2017年3月-2018年11月所有的抗肿瘤用药医嘱共16,234份，其中不合理医嘱177份。

1.2 分析方法 依据“药品说明书”、《临床肿瘤学指南》、《静脉用药物调配技术》以及《国家基本药物临床应用指南》等参考资料，运用智慧园系统和Excel电子表格，对不合理医嘱进行分类，统计并分析点评。

2 结果

经统计，审方药师拦截并登记的不合理抗肿瘤医嘱共177份。溶媒选择不当67份，溶媒用量不适宜65份，超说明书剂量19份，其他26份，分别占37.85%、36.72%、10.73%和14.70%。

2.1 溶媒选择不当分析 药物稀释所用溶媒的适宜性直接关系到静脉输液的质量，不适宜的溶媒会导致药物溶液理化性质的不稳定，产生降解、变色、沉淀等反应。（1）洛铂+0.9%氯化钠注射液：洛铂说明书明确指出，洛铂不能用氯化钠溶液溶解。原因是氯化钠溶液中的氯离子会与铂（II）发生配位取代反应，使洛铂降解产生乳酸[1]。同理，奥沙利铂也不能与含氯离子的溶液配伍，容易产生絮状沉淀[2]。卡铂在氯离子存在的条件下会缓慢的转化为顺铂，所以建议只用5%葡萄糖注射液稀释。（2）依托泊苷+5%葡萄糖注射液：依托泊苷为细胞周期特异性抗肿瘤药物，其说明书规定不能用5%葡萄糖注射液，否则会形成细微沉淀，因此只能用0.9%氯化钠注射液稀释。（3）榄香烯注射液+0.9%氯化钠注射液：榄香烯是从温郁金中提取的萜烯类抗癌成分，主要成分为β-榄香烯、γ-榄香烯以及δ-榄香烯。榄香烯说明书规定应以10%葡萄糖注射液稀释，用其他稀释剂稀释会产生沉淀。（4）达卡巴嗪+0.9%氯化钠注射液：目前所查到的所有关于达卡巴嗪的用药说明，只显示应该用5%葡萄糖注射液稀释，并未做原因说明，可能是因为达卡巴嗪在电解质中不稳定。本品在水中易变成浅红色，因此须现配现用。（5）消癌平注射液+0.9%氯化钠注射液：消癌平注射液为中药注射剂，在临床作为抗肿瘤辅助用药[3]。中药注射剂成分比较复杂，有效成分难以分离，其中不免含有大量的对人体有害的药物微粒[4]。中药注射剂若无特殊说明，一般只能用5%葡萄糖注射液稀释，因为用电解质稀释液可能会导致药物溶液产生盐析。因此消癌平注射液应以5%或10%葡萄糖注射液稀释后滴注。

2.2 溶媒用量不适宜分析 在临床输液过程中，最常见的不良反应之一是静脉炎，其中药物的输液浓度是导致静脉炎的重要原因之一[5]。溶媒用量不适宜其实也就是输液浓度的问题，关系到药物的输注时间。（1）依托泊苷注射液100 mg+0.9%氯化钠注射液250 mL：依托泊苷说明书规定其稀释后，浓度不得超过每毫升0.25 mg，静脉滴注时间不得少于30 min。若依托泊苷用量为100 mg，则至少需要400 mL的溶媒，且静脉滴注速度不得过快，否则容易导致患者低血压、喉痉挛等过敏反应。（2）表柔比星120 mg+5%葡萄糖注射液50 mL：表柔比星为用于肿瘤细胞核的细胞周期非特异性药物，其说明书中规定稀释最终浓度不超过2 mg/mL。所以120 mg的表柔比星稀释溶媒至少要60 mL。（3）重组人白介素-2冻干粉针100万IU+0.9%氯化钠注射液250 mL：重组人白介素-2（IL-2）是一种淋巴因子，可激活肿瘤浸润性淋巴细胞，刺激其产生细胞因子，还可促进淋巴细胞分泌抗体和干扰素[6]，因而具有抗肿瘤作用。静脉滴注时，溶媒用量应为500 mL，滴注时间不少于4 h。延长重组人白介素-2的给药时间，可降低其毒性并维持抗肿瘤活性。（4） 盐酸吉西他滨1,200 mg+0.9%氯化钠注射液250 mL：吉西他滨说明书推荐剂量为1,000 mg/m2，静脉滴注时间为30 min。原因是滴注药物时间延长和增加药物使用频率可增大药物的毒性。沈文贞等[7]对90例使用吉西他滨患者的滴注时间做了观察性研究。结果表明，滴注时间为30 min的常规组，患者骨髓抑制的发生率为53.3%，而滴注时间大于30 min的对照组的患者骨髓抑制发生率上升为76.7%。

2.3 超说明书剂量用药分析 超说明书剂量使用药品会增加患者用药不良事件的发生率[8]。抗肿瘤药物大多数为细胞毒性药物，且没有特异性的解毒剂。因此，抗肿瘤药物在使用时一定要严格掌握剂量。我院静配中心超剂量使用的抗肿瘤药物目前只有鸦胆子油乳注射液，其说明书规定静脉滴注，一次10 mL-30 mL，不可过量。部分医嘱使用剂量为40 mL-50 mL，因此审方药师予以拦截。其他不合理用药医嘱比例较少，例如重复用药、医生录入错误等。

3 讨论

综上所述，我院静配中心不合理抗肿瘤用药医嘱类型主要为溶媒选择不当、溶媒量不适宜以及超说明书剂量用药。在审方药师对临床静脉用药医嘱进行前置审核后，及时发现并拦截了不合理用药医嘱，特别是抗肿瘤用药医嘱，一定程度上提高了临床用药的合理性，保障了患者用药的安全性。同时，要求药师应加强自身业务学习，及时掌握最新的药物信息，深入了解药物的治疗方案，不断拓展相应的药学知识以及临床知识，并加强和临床医生的沟通，确保临床药物的合理使用。