胎儿期饥荒暴露对壮族居民成年后发生糖尿病的影响▲

刘玉花 陈青云 翟 露 赵文飘 韦 薇 戴 霞

(广西医科大学第一附属医院护理部，南宁市 530021，电子邮箱：781641970@qq.com)

2015年中国18岁以上人群2型糖尿病患病率高达10.6%，患病人数达到1.1亿，居全球首位[1]。动物研究表明，限制母源50%热量的幼崽其β细胞团生长受限，并出现胰岛素分泌受损、胰岛素抵抗和空腹血糖升高的现象[2]。1959～1962年间，中国各地均发生大规模饥荒，导致约3 000万人死亡，成为历史上最严重的饥荒之一[3-4]。有关中国饥荒(1959～1962年)[5-6]和乌克兰饥荒(1932～1933年)[7]的研究结果均提示胚胎期饥荒暴露可增加成年后糖尿病的患病风险，但Li等[8]发现胚胎期饥荒暴露与成年后糖尿病患病风险无关。这些研究多采用FBG和(或)糖化血红蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)诊断糖尿病，这可漏诊一部分餐后2h血糖(2-hour postprandial blood glucose，2hPBG)异常的患者。此外，在国内研究中饥荒的发生地点多位于东部地区[5，6，8]，而我国东部和西部地区在人口学特征、基因[9]、经济水平、饮食习惯及受教育水平等方面存在一定的差异，因此这些研究未能有效反映西部地区以及少数民族人群胎儿期经历饥荒与成年后糖尿病风险的关系。每个省的超额死亡率超过50%即可划分为饥荒严重影响区域(超额死亡率指1959～1962年期间的最高年死亡率较1956～1958年的平均年死亡率增加的百分比)，而广西的超额死亡率为141.8%，为受饥荒严重影响的区域[10]。本研究采用FBG、2hPBG和(或)HbA1c诊断糖尿病，探讨壮族居民胎儿期经历中国大饥荒对成年后糖尿病发生风险的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 于2017年采用随机分层整群抽样方法，以城市或村为抽样单位，抽取南宁市邕宁区260例城市壮族居民，以及南宁市刘圩镇定西村楞仲坡、天堂村坛尧坡、天堂村新天堂坡、长塘镇长塘村共260例农村壮族居民进行调查。纳入标准：(1)1959～1967年期间出生于广西；(2)父母均为壮族；(3)固定居住壮族区域5年以上者。排除标准：(1)有严重交流问题者；(2)急性疾病者；(3)不愿意参加者。研究报道每个自变量至少有10例结局事件[11]。本研究最终纳入7个自变量，因此，至少纳入糖尿病患者70例，非糖尿病患者70例，样本量至少为140例。共32例拒绝参与，脱落17例，最终纳入511例。所有研究对象在入选研究前均签署知情同意书。

1.2 分组方法 参照相关文献[6，12]，根据是否出生于饥荒发生时间内将研究对象分为两组：出生于1959～1962年的177例研究对象纳入胎儿期饥荒暴露组(暴露组)，出生于1963～1967年(饥荒结束后出生)的334例研究对象纳入未暴露组。

1.3 研究方法 (1)由工作人员现场一对一发放问卷给研究对象填写，现场回收问卷；调查指标包括性别、出生日期、居住地、学历、吸烟史及糖尿病家族史等。(2)所有研究对象均进行体格检查，测量身高、体重、腰围等指标，计算体质指数。(3)检测所有研究对象的FBG、2hPBG、HbA1c及血脂。采用AU5800型自动生化仪(贝克曼库尔特有限公司)检测血糖、血脂，采用D-10型糖化血红蛋白仪(美国伯乐公司)测定HbA1c。

1.4 相关定义及诊断标准 (1)吸烟：一生中连续或累积吸烟6个月或以上者[13]。(2)中心性肥胖：男性腰围≥85 cm，女性腰围≥80 cm[14]。(3)根据2017年美国糖尿病协会标准诊断是否患有糖尿病，满足以下一项及以上即诊断为糖尿病：① 既往医疗保健专业人员诊断为糖尿病；② FBG≥7.0 mmol/L；③ 2hPBG≥11.1 mmol/L；④ HbA1c≥6.5%[15]。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。服从正态或近似正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较使用χ2检验。使用二分类非条件Logistic回归模型进行多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 暴露组与未暴露组调查指标比较 暴露组年龄、血糖、HbA1c、血压、LDL-C、TC、体质指数、腰围、中心性肥胖者比例均高于未暴露组，而未暴露组的城市人口比例、初中及以上学历者比例均高于暴露组(均P<0.05)；但两组的糖尿病者比例比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 暴露组与未暴露组调查指标比较

2.2 饥荒暴露与糖尿病的关系 以研究对象是否患糖尿病为因变量，以胎儿期是否饥荒暴露、年龄等指标为自变量进行多因素Logistic回归分析。结果显示，在校正年龄、教育水平和居住地等7个因素后，胎儿期饥荒暴露是壮族居民成年后发生糖尿病的危险因素(P<0.05)，胎儿期饥荒暴露的壮族居民成年后发生糖尿病的风险是未暴露者的5.706倍，见表3。

表2 变量赋值

表3 多因素Logistic回归分析

3 讨 论

研究表明，仅用FBG筛查糖尿病，漏诊率高达 45.77%[16]。同时，与FBG和HbA1c相比，2hPBG具有更高的糖尿病诊断敏感性，能在发现FBG异常前3～5年诊断糖尿病[15]。因此，本研究采用FBG、HbA1c和(或)2hPBG诊断糖尿病时，共诊断69例糖尿病患者；而仅采用FBG和(或)HbA1c诊断糖尿病时，共诊断56例糖尿病，漏诊13例。因此，本研究所使用的糖尿病诊断标准具有更高的诊断敏感性。

Wang等[6]的研究表明，在经济水平较高地区，胎儿期饥荒暴露受试者成年后糖尿病患病风险更大。但该研究的研究对象为汉族，且大多居住于上海、浙江等发达地区。而本研究选取的研究地点位于中国西部地区广西，其经济发展水平远低于上海、浙江等地，而较低的经济水平可能增加受试者的糖尿病患病风险[17]。此外，壮族人群独特的饮食习惯在一定程度上也可影响研究对象成年后糖尿病患病风险。研究表明，与汉族人群相比，壮族人群进食更少的高脂高蛋白食物以及更多的蔬菜水果，因而其高血脂等慢性代谢疾病患病率更低[18]。因此，由于经济和饮食习惯等因素的影响，壮族和汉族人群胎儿期饥荒暴露者成年后发生糖尿病的风险可能有所不同。本研究结果显示，暴露组的血糖、HbA1c均高于未暴露组(均P<0.05)，但两组的糖尿病患者比例差异无统计学意义(P>0.05)。因此，我们校正了年龄、教育水平和居住地等7个可能的影响因素，发现胎儿期饥荒暴露是壮族居民成年后发生糖尿病的危险因素(P<0.05)，提示胎儿期经历饥荒的壮族人群成年后糖尿病发生风险增高，其发生糖尿病的风险是未暴露者的5.706倍。但胎儿期经历饥荒人群成年后糖尿病发生风险升高的发生机制尚未完全明确。本研究中，暴露组2hPBG升高，提示胰岛β细胞的储备不足，机体胰岛细胞功能受损，因此我们推测生长发育早期经历饥荒可能引起胰岛细胞等因营养不足而发育受限[19]、肌肉细胞等胰岛素靶细胞受损，从而导致胰岛素抵抗，最终发展为糖尿病[20]。

综上所述，胎儿期经历饥荒增加了壮族居民成年后糖尿病的发生风险，胎儿期可能是影响成年后发生糖尿病的关键时期。