咪达唑仑联合亚低温辅助治疗小儿化脓性脑膜炎的临床效果▲

(广西玉林市妇幼保健院儿科，玉林市 537000，电子邮箱：405560722@qq.com)

化脓性脑膜炎以急性发热、惊厥、意识障碍、脑膜刺激征及脑脊液脓性改变为临床特征，是儿科常见的中枢神经系统感染性疾病[1]。该病进展迅速，若得不到及时、正确的治疗，则预后较差，严重影响患儿的生活质量，是儿童时期致死、致残的重要原因[2]。因此，早期诊断、正确评估病情严重程度及早期治疗非常重要。亚低温目前被认为是最有效的神经系统保护手段之一，但目前国内外关于亚低温治疗小儿化脓性脑膜炎的临床报告较少。咪达唑仑具有起效快、作用时间短、能迅速控制惊厥、安全性高、对呼吸系统及心血管系统的影响小等优点。本文观察咪达唑仑联合亚低温辅助治疗小儿化脓性脑膜炎的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年4月至2018年3月在我院诊治的化脓性脑膜炎患儿50例，男28例，女22例，年龄(3.28±3.05)岁，病程1～10(4.35±1.48)d。诊断符合《诸福棠实用儿科学》[3]中有关小儿化脓性脑膜炎的临床诊断标准：(1)表现为急性发热、头痛、呕吐，有不同程度的意识障碍伴或不伴有抽搐等；(2)有易激惹、嗜睡、惊厥、颅内压增高、脑膜刺激征阳性的症状与体征；(3)脑脊液培养可见细菌生长或涂片发现有革兰阳性/阴性细菌；(4)脑脊液白细胞总数>10×106/L，以中性粒细胞为主，蛋白升高，葡萄糖降低。排除标准：由病毒、结核杆菌、支原体、衣原体、真菌等其他致病微生物导致的颅内感染及颅脑外伤、脑肿瘤、颅内出血、Reye综合征、代谢性脑病等患者。按随机数字表法将50例患者分为观察组和对照组，每25例。观察组男13例，女12例，年龄1个月至6岁，中位年龄3.68岁，发病至就诊的时间1～10 d，中位发病时间7.56 d；对照组男14例，女11例，年龄1个月至6岁，中位年龄3.52岁，发病至就诊的时间1～10 d，中位发病时间6.54 d。两组患儿性别、年龄、发病至就诊的时间等资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。此研究经本院医学伦理学委员会审核批准，患儿家属均知情并签字同意。

1.2 治疗方法 两组患儿均给予抗感染、脱水降颅压、糖皮质激素、维持水电解质平衡、呼吸及营养支持等常规治疗。观察组在上述常规治疗的基础上给予微量泵持续静脉注入咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，批号：H10980025)，2～4 μg/(kg·min)，持续泵入72 h；采用亚低温治疗仪(长春长江科技实业公司，型号：CJ-I)的冰帽与冰毯进行降温，降温速度为1℃/h，降至患儿目标亚低温度，即口腔温度为32℃～35℃，维持目标温度72 h后，停用咪达唑仑，逐渐调高亚低温治疗仪温度，每2～4 h复温0.5℃～1℃，6～12 h将口腔温度恢复至36℃～37℃，停用亚低温治疗仪。

1.3 观察指标 (1)脑脊液常规及血生化指标检查：分别于治疗前及治疗7 d后，采集两组患儿血标本检测生化指标，包括血乳酸、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、降钙素原；并施行腰椎穿刺术，取脑脊液进行常规检查。(2)格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)评分： 分别于治疗前、治疗7 d后进行评分，评分项目包括睁眼、运动反应、语言反应。(3)两组临床症状体征改善所需时间：退热、意识恢复正常、抽搐消失、脑膜刺激征消失、锥体束征、脑脊液恢复正常时间及肢体活动功能障碍恢复所需时间。

1.4 疗效判定标准 治疗3周后进行疗效评定。(1)治愈：临床症状体征消失，精神及智力正常，颅内压、脑脊液检测恢复正常，未留任何后遗症。(2)好转：临床症状体征明显缓解或消失，或留有轻微的精神、智力、行为异常、癫痫发作等后遗症，颅内压增高、脑脊液检查较前改善，但未恢复正常。(3)无效：临床症状体征无缓解，留有精神、智力、行为异常、癫痫发作等后遗症，颅内压增高、脑膜刺激征及实验室检查等无改善，甚至发生恶化。(4)死亡。总有效=治愈+好转。

1.5 统计学分析 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量资料 以(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05差异为有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗后观察组总有效率为88.0%，对照组总有效率为60.0%，观察组疗效好于对照组(u=0.225，P=0.025)。见表1。

表1 两组患儿临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组临床症状体征改善所需时间比较 观察组患儿的退热、意识恢复、抽搐消失、脑膜刺激征消失、锥体束征消失、脑脊液恢复正常及肢体活动功能恢复正常所需时间均短于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患儿临床症状体征改善所需时间比较(x±s，d)

2.3 治疗前后两组患儿脑脊液常规比较 治疗7 d后，观察组患儿脑脊液压力、白细胞计数、蛋白含量低于治疗前及对照组，葡萄糖含量高于治疗前及对照组；治疗后，对照组白细胞计数、蛋白含量低于治疗前(均P<0.05)，但脑脊液压力、葡萄含量治疗前与治疗前比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 治疗前后两组患儿脑脊液压力、白细胞计数、葡萄糖及蛋白含量比较(x±s)

组别n葡萄糖(mmol/L)治疗前治疗7 d后t值P值蛋白 (g/L)治疗前治疗7 d后t值P值观察组251.82±0.763.55±1.245.955<0.0013.56±1.790.92±0.317.339<0.001对照组251.86±0.692.10±0.971.0080.9993.62±1.651.25±0.178.051<0.001 t值0.1924.6010.1218.401P值0.999<0.0010.999<0.001

2.4 治疗前后两组患儿血乳酸、CRP、降钙素原及GCS评分比较 治疗7 d后，两组患儿血乳酸、CRP、降钙素含量均低于治疗前，并且观察组上述指标含量低于对照组(均P<0.05)；两组GCS评分均高于治疗前，并且观察组GCS评分高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 治疗前后两组乳酸、CRP、降钙素原及GCS评分比较(x±s)

组别n降钙素原(ng/ml)治疗前治疗7 d后t值P值GCS评分(分)治疗前治疗7 d后t值P值观察组2515.68±4.353.23±0.3818.717<0.0012.68±1.279.56±2.5212.186<0.001对照组2515.35±4.276.67±0.9318.926<0.0012.65±1.196.27±1.459.565<0.001 t值0.27420.0520.0815.653P值0.999<0.0010.999<0.001

3 讨 论

化脓性脑膜炎在婴幼儿中发生率较高，主要发生于2 岁以内的婴幼儿，是婴幼儿严重的中枢神经系统疾病,其病原菌以革兰阳性球菌和凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希氏菌等为主[4]。化脓性脑膜炎是主要发生于软脑膜、蛛网膜及表层脑组织的炎症反应，该炎症反应由细菌毒素和多种细胞因子引起，可促使脑血管内皮细胞上的白细胞黏附受体活化，从而使白细胞黏附于血管壁,刺激蛋白溶解酶释放,破坏内皮细胞联结,增加血脑屏障通透性,使血管广泛性充血，导致大量中性粒细胞浸润和纤维蛋白渗出，并出现弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿[5-6]，最终导致颅内压升高,脑脊液脓性改变，以及发热、头痛、惊厥、意识障碍等临床表现[7]。化脓性脑膜炎起病急骤，病情严重，治疗不及时容易出现硬膜下积液、脑室管膜炎、脑积水、癫痫等神经系统后遗症[8]。随着医疗水平的提高，小儿化脓性脑膜炎的治疗效果已经有极大的改善,但其后遗症仍然是临床难题[9]。因此研究如何减少化脓性脑膜炎的后遗症的发生具有重要的意义。

本研究中，观察组在常规治疗的基础上采用亚低温联合咪达唑仑治疗小儿化脓性脑膜炎，结果显示，观察组临床治疗总有效率及治疗后GCS评分均高于对照组，且患儿的退热、意识恢复、抽搐消失、脑膜刺激征消失、脑脊液恢复正常及肢体活动功能障碍恢复所需时间均短于对照组(均P<0.05)，提示亚低温联合咪达唑仑辅助治疗小儿化脓性脑膜炎可提高疗效，从而可缩短康复时间。化脓性脑膜炎患儿的血脑屏障受损，通透性增加，血浆蛋白进入脑脊液中，糖代谢紊乱及转运障碍，使脑脊液中白细胞计数增多、蛋白含量升高、葡萄糖含量降低，这些指标与病情严重程度有关[16-18]。本研究结果显示，治疗7 d后，观察组脑脊液压力、白细胞计数、葡萄糖、蛋白含量均较治疗前改善，且优于对照组(均P<0.05)，这可能与亚低温治疗降低血管通透性、维持血脑屏障的完整性有关[19]。细菌感染时血清CRP水平明显增高，同时脑脊液中的炎性细胞被激活，多种组织细胞分泌大量降钙素原，参与局部炎性反应[20]。机体应激状态下，局部组织发生缺血缺氧，无氧酵解加重，血液和细胞内乳酸水平显著升高，引起细胞膜损坏和细胞功能受损[21]。血清CRP、乳酸、降钙素原可以作为评估化脓性脑膜炎治疗效果及预后的指标[22-24]。本研究结果显示，治疗1周后观察组乳酸、CRP、降钙素原水平均低于治疗前及对照组(均P<0.05)，提示咪达唑仑联合亚低温辅助治疗可更有效地降低患儿大脑局部及全身炎症反应。

综上所述，在常规治疗的基础上，咪达唑仑联合亚低温辅助治疗小儿化脓性脑膜炎更有效地降低患儿机体的炎症反应，具有较好的脑保护作用，临床疗效更好，值得临床推广应用。