胱抑素C在老年患者低剂量造影剂肾病中的预测价值▲

黄万众 陈 瑜 李 维 顾 娜 秦 艳 陆丽娟

(广西壮族自治区江滨医院心内科，南宁市 530021，电子邮箱：809890175@qq.com)

随着冠状动脉介入技术地不断发展，含碘造影剂的使用日益广泛，造影剂肾病(contrast-induced nephropathy，CIN)的发生也随之增加，现已成为继支架再狭窄和支架内血栓形成之后的第三大介入术后并发症[1]。CIN不仅可增加患者死亡率、心血管事件的发生率、发生肾衰竭的风险，还会延长住院时间[2]。由于目前尚无明确治疗 CIN 的药物，因此尽早评估肾损伤并采取相应防治措施在 CIN的防治中具有重要价值。目前，血清胱抑素C(cystatin C，CysC)作为反映急性肾功能损害较敏感的生物学标志物已受到越来越多的关注，其血清水平与肾损伤程度高度相关[3]。本研究旨在评价血清CysC在老年患者低剂量CIN中的预测价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年1月至2018年1月在我院行冠状动脉造影术的老年患者476例，其中男239例，女237例。纳入标准：(1)造影剂用量<100 ml；(2)年龄>70岁；(3)术前按照简化肾脏病饮食改良公式计算估测的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)评价肾功能，并纳入eGFR>30 ml/(min·1.73 m2)者。排除标准：入组前1个月内因任何原因应用造影剂者；1周内因任何原因使用肾损害或肾保护药物者；因任何原因行血液透析、腹膜透析患者；单侧或双侧肾动脉狭窄患者；尿路感染患者；曾有急慢性肾小球肾炎患者；其他泌尿系疾病未治愈或治愈未满1年患者；造影剂过敏患者。按应用造影剂后3 d内CIN发生情况将患者分为CIN组26例及对照组450例，两组间临床基线资料差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

1.2 冠状动脉造影术 所有患者的冠脉造影术均由具备丰富操作经验的同一组心内科介入医师完成，均使用同一种碘海醇注射液(商品名：欧苏；生产厂家：扬子江药业集团有限公司；规格：50 ml ∶17.5 g；产品批号：13081321、15052861)，精确计算用量小于100 ml。所有患者术前均常规静脉输注0.9%氯化钠溶液500 ml进行水化，速度为1 ml/(kg·h)，持续至造影剂使用后。

表1 两组间临床基线资料比较

1.3 观察指标

1.3.1 一般临床资料：记录患者临床基线资料，包括年龄、性别、体重、身高、体表面积、基础疾病、心功能、肝肾功能、血脂、术前24 h eGFR、造影剂剂型、造影剂用量等。其中，吸烟者定义为一生中连续或累积吸烟6个月或以上者[4]；高脂血症诊断标准为：空腹血清中TC>6.2 mmol/L，TG>2.3 mmol/L[5]；高血压诊断标准：首诊发现收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg，非同日3次测量均达到上述诊断界值，即可确诊[6]。

1.3.2 实验室指标检测：分别于造影剂暴露前及术后24 h、72 h、7 d采集所有患者静脉血3～4 ml，常温下4 000 r/min离心5 min分离血清，在Olympus全自动生化分析仪上检测血清肌酐(serum creatinine，SCr)、CysC。SCr采用肌氨酸氧化酶法检测，试剂盒购自北京利德曼生化股份有限公司(批号：16060901)，正常参考范围为40～106 mol/L；CysC采用免疫比浊法检测，检测试剂盒由上海景源医疗器械有限公司生产(批号：963054)，正常参考范围为0～1.26 mg/L。记录术后CIN情况，诊断标准参照2011年欧洲泌尿生殖放射协会的定义[7]：应用造影剂后24～72 h内SCr值较原基础水平绝对值升高44.2 μmol/L或上升25%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用独立样本t检验或配对t检验，重复测量资料比较采用重复测量方差分析；计数资料以例数(百分比)表示，比较采用χ2检验；应用受试者工作特征(receiver operative characteristic，ROC)曲线评价CysC诊断CIN的效能。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术前后SCr及CysC水平对比 两组的SCr及CysC水平比较，差异均有统计学意义(F组间=67.179，P组间<0.001；F组间=29.494，P组间<0.001)，术后各时间点CIN组的SCr及CysC水平均高于非CIN组；两组的SCr及CysC水平均有随时间变化的趋势(F时间=81.215，P时间<0.001；F时间=59.447，P时间<0.001)；分组与时间均有交互效应(F交互=46.269，P交互<0.001；F交互=8.765，P交互=0.002)。两组患者术后24 h CysC高于术前(P<0.05)，但术后72 h及7 d的CysC与术前比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2～3。

表2 两组手术前后SCr水平比较(x±s，μmol/L)

表3 两组手术前后CysC水平比较(x±s，mg/L)

2.2 术后24 h CysC诊断造影剂肾病的效能 以术后24 h CysC升高≥25%诊断CIN时曲线下面积最大，为0.954(95%CI：0.894，1.000；P<0.001)，此时敏感度为92.3%，特异度为98.4%，假阳性率为1.6%，假阴性率为7.7%，阴性预测值为99.6%，阳性预测值为77.4%，准确率为98.1%，约登指数为90.7%，见图1。

图1 术后24 h CysC诊断CIN的ROC曲线

3 讨 论

CIN已成为医源性急性肾损害的常见三大病因，仅次于肾灌注不足和肾毒性药物所致的肾损伤[8]，因此早期识别CIN高危患者和早期诊断CIN可及时给予有效治疗进而改善患者预后。SCr是评价肾功能的最常用指标，其浓度的变化也是目前诊断CIN的标准。然而SCr诊断CIN存在滞后性：当肾小球滤过率急性下降时，肾小管可代偿性增加SCr分泌，从而维持SCr稳定；当肾功能损伤超过50%时，SCr才开始升高；同时SCr容易受到年龄、性别、种族、营养状况、肌肉含量等诸多因素影响[9]。血清CysC属于小分子蛋白质，其分泌和血中浓度较稳定，受性别、年龄、种族以及肌肉质量的影响较少，肾脏是清除CysC的唯一脏器，当肾小球受到轻度损伤时，血液中CysC水平即会升高[10]。本研究结果显示，术后各时间点CIN组的SCr及CysC水平均高于非CIN组(均P<0.05)，提示与SCr相似，CysC水平对于诊断CIN也具有重要意义。而相对于血肌酐，CysC 可以提供更多信息，因此血CysC对CIN的预测价值也是近年来的研究热点[11-14]，已有研究直接使用CysC作为CIN的诊断标准[15]。

但目前国内外有关CysC对CIN的诊断价值的研究结果并不完全一致，最重要的区别在于造影剂暴露后多久时CysC结果可以更好地预测CIN。Alharazy等[13]认为24 h内的CysC结果可以比SCr提前24 h预测CIN的发生；国内贺建勋等[16]研究发现，在轻至中度肾功能不全患者中，经皮冠状动脉介入术后24 h胱抑素C水平上升≥25%的敏感性为76.9%，特异性为81.2%，阴性预测值为96.1%，也证实造影剂暴露24 h后CysC 的结果可以预测CIN的发生。而彭莉等[17]提出造影剂暴露后48 h CysC水平升高≥25%时正确率最高，诊断正确率和约登指数均优于造影剂暴露后24 h的 CysC水平，这与Ribichini等[12]的研究结果相似。各研究结论存在差异的原因与各项研究利用和分析检验数据的方法不一致，以及CysC和SCr两种检测指标的个体生物变异性明显不同有关[13]。本研究结果显示，以术后24 h CysC升高≥25%诊断CIN时曲线下面积最大(为0.954)，此时敏感度为92.3%，特异度达98.4%，阴性预测率达99.6%，诊断CIN的效能最佳。

术后24 h的CysC水平可用于预测老年患者低剂量造影剂导致的CIN，特异性、阴性预测率高，是一个较为理想的CIN内源性标志物。但是目前应用CysC预测CIN的发生仍缺乏统一的标准，且缺乏与SCr诊断CIN临床结局的对比研究，因此仍需要进行更多的大型临床研究。