宫内双胎妊娠合并出血性输卵管炎并发胎死宫内1例报道

杨冬来，蒋梦兰，代鸣

(九江学院附属医院，九江 332000)

一、病历资料

患者，女，26岁，因“停经28周，腹痛1天”于2018年9月20日14∶47入院。患者平素月经规则，末次月经2018年3月8日。此次为自然受孕，孕12+周彩超检查提示：单绒双羊双胎，胚胎存活(未见报告单)。孕期不定期产检，血压正常，宫内双胎发育良好，无贫血，无下肢水肿，口服葡萄糖耐量试验(OGTT)示妊娠期糖尿病(具体结果不详)，未定期监测血糖变化。孕24周因妊娠合并阑尾炎予药物抗感染保守治疗4 d(具体情况不详)，治疗期间彩超示宫内双活胎，大小与孕周相符。入院前1日 18∶00左右无明显诱因感下腹胀痛，持续性，尚能忍受。无发热、头晕、恶心、呕吐及阴道流血、流液等伴随症状，未注意胎动情况。至多家医院诊治，彩超提示胎死宫内，治疗1日症状无好转，遂于今日由120急送至我院进一步治疗。既往体健，无特殊病史。未婚，孕1产0。入院查体：体温36.4℃，脉搏120次/min，呼吸20次/min，血压131/89 mmHg，神志清楚，右肺呼吸音减低，左肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，胸腔引流管在位引流通畅，管内可见血性液体。心率120次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。妊娠腹，腹部高度膨隆，腹肌紧张伴腹胀，无压痛反跳痛，肠鸣音减弱，肝脾肋下未及。脊柱四肢呈生理性弯曲，无畸形，双下肢无明显浮肿。专科情况：宫高29 cm，腹围93 cm，子宫轮廓欠清，未闻及胎心音，腹肌紧张，子宫张力高，宫体无明显压痛。阴道无异常出血及流液。辅助检查：血常规：白细胞计数18.60×109/L，血红蛋白67.00 g/L，尿酮体4 mmol/L，尿蛋白0.3 g/L，D-二聚体2 473 ng/ml，肝肾功能、甲状腺功能、血尿淀粉酶等未见明显异常。彩超：宫内妊娠，双胎，死胎；双侧胸腔积液；肝、胆、胰、脾未见明显异常；左肾轻度积水，左侧输尿管上段扩张。腹部CT示：右侧胸腔积液，右下肺膨胀不全，肝周少量积液。予心电监测、氧气吸入，积极输血、输液对症治疗，积极治疗4 h后，患者出现神志模糊，呼吸急促、脉搏细速、四肢冰凉，呼吸32次/min，心率141次/min，血压97/58 mmHg，胸腔引流血性液体1 300 ml，尿量120 ml。请多学科会诊，考虑诊断：(1)失血性休克；(2)腹腔间隔室综合征；(3)双胎妊娠，胎死宫内；(4)胸腹腔积液；(5)妊娠期糖尿病。讨论决定即刻手术治疗，积极完善术前准备，与患者家属沟通病情，遂急诊在全麻下行剖腹探查术。术中探查见腹腔大量积血，量约1 500 ml，子宫大小与孕周相符，遂行子宫下段剖宫产术，剖宫取出两死女婴，一死婴重1 000 g，全身皮肤苍白伴水肿，柔软；另一死婴重1 020 g，全身皮肤水肿呈苍白色，柔软。羊水微浊，脐带分别长约50 cm、62 cm，胎盘融合，大小约27 cm×15 cm×1.5 cm，重约500 g，表面未见血肿、梗塞及血凝块。探查盆腹腔，子宫表面凹凸不平、絮状与盆腔广泛粘连；左侧附件与盆腔及子宫后壁粘连紧密，左侧输卵管异常膨大(直径约10 cm)且形态失常，组织结构紊乱，表面糟脆易碎，血管异常分布，壶腹部可见明显活跃的活动性出血点；左卵巢表面炎性改变并形态失常；右侧附件形态失常且明显充血样改变；阑尾未见明显异常。与患者家属交待病情后遂行左侧输卵管切除术+盆腹腔积血清除术+盆腔粘连松解术。术后病理：(左侧输卵管)送检输卵管未见特异性改变，另见少量卵巢间质及平滑肌组织伴局灶蜕膜样变、血管扩张充血，炎细胞浸润。术后予抗感染、促宫缩、静脉营养、预防血栓等对症支持治疗，治疗14 d，痊愈出院。

二、讨论

妊娠期腹痛发病率较高，原因众多。多见于胎盘早剥、先兆流产或早产、卵巢肿瘤蒂扭转及急性阑尾炎、急性胰腺炎、泌尿系结石、胆囊疾病等[1]。以妊娠并发腹痛为主要临床表现的疾病中妊娠合并急性出血性输卵管炎临床报道少见[2]。急性出血性输卵管炎是一种特殊类型的输卵管炎，是指输卵管间质炎性改变出血，因输卵管粘膜血管扩张、淤血、肿胀，细小血管自发破裂出血，突破粘膜进入管腔，并经输卵管伞端进入腹腔，引起腹腔积血和腹痛为主要体征和症状的一种急腹症[3-4]。出血性输卵管炎缺乏特异性症状和体征，临床较少见，发病率占妇科疾病的3%～5%，容易被漏诊、误诊[5]，妊娠期发病者更少见。出血性输卵管炎病因尚不十分明确，可能因分娩、流产、宫腔操作、放置宫内节育器等诱因，导致存在于阴道、宫颈的病原体上行感染，侵及输卵管黏膜，造成出血[6-8]。也可能因为某些细菌或病毒潜伏在深部生殖器官，成为条件致病微生物[9-10]，当妊娠、分娩或月经期等机体免疫力下降时发病[11]，引起输卵管炎症，使血管通透性增高，导致间质层血管破裂出血。妊娠期出血性输卵管炎根据病史、症状、体征、彩超及阴道后穹窿穿刺抽出不凝血等多可诊断[12-13]。因其临床症状无特异性，需与异位妊娠破裂出血、卵巢黄体破裂出血、妊娠期阑尾炎等急腹症相鉴别[14]。由于孕期临床表现不典型，明确诊断困难，常导致病情危重，严重增加不良妊娠结局的发生率[15]。本例患者无人工流产史，无宫腔操作史，孕前无生殖系统感染疾病史，孕24周曾出现阑尾炎，不除外病菌扩散感染输卵管所致。该患者入院前1日开始出现腹痛，至当地镇医院治疗(未监听胎心)，症状不缓解遂就诊于当地县医院，彩超示胎死宫内，先后转诊多家医院，最后由120送至我院。术前胸腔引流积血1 300 ml、盆腹腔大量积液、腹腔间隔室综合征，术中探查发现腹腔积血达1 500 ml，因失血性休克导致胎儿缺血缺氧、胎死宫内。结合该患者病史、术中探查及病理报告，经多科会诊讨论权衡，最终认为可以明确出血性输卵管炎的诊断。该患者出现腹痛就诊时，首诊医师未引起足够重视，未监听胎心及全面查体，未全面分析病情变化，视为普通腹痛患者补液止痛治疗。患者双胎胎死宫内，出现腹痛、盆腹腔积液及腹腔压力进行性增加的情况，病情逐渐加重，从发现胎死宫内至我院治疗，中间转诊多家医院，使得患者没有得到及时准确的救治，可见临床医师对该病的认识及处理尚不成熟。

由于妊娠期内分泌及解剖结构上的变化，妊娠期腹痛病因较为复杂且后果严重，对母婴生命安全存在较大的危害。结合该例疾患，提示临床医师接诊以腹痛为首发临床表现的妊娠妇女时，除考虑妊娠并发症，还需排除妊娠合并症，在合并症中除考虑急性胰腺炎、急性阑尾炎、泌尿系结石等常见合并症以外，还应注意排除妊娠合并急性输卵管炎、妊娠合并急性胃肠道穿孔等疾病。可通过彩超、MRI等辅助检查并结合病史、临床特点等进行全面分析病情变化，提高对该类疾病的诊断水平，争取做到早发现、早诊断、早治疗，防止误诊误治，避免造成不良妊娠结局，降低母婴死亡率。