异丙肾上腺素在起搏器依赖患者更换脉冲发生器中的应用

许伟源 彭放 袁敏 孙勇 徐峰

随着起搏器植入技术的推广，越来越多有适应证的缓慢性心律失常患者被植入永久起搏器，但随着时间的推移，起搏器电池的耗竭，许多患者不得不面临更换起搏器脉冲发生器的问题。由于心脏长期被动起搏，或者自身节律点随病变的发展而变化，有部分患者对起搏器呈高度依赖性，导致更换脉冲发生器时往往需要植入临时起搏器保驾[1-4]。近年来本院应用异丙肾上腺素，激发起搏器依赖患者的自身心律，而避免了临时起搏器的植入，取得了明显疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2014年5月至2018年6月在本院行永久起搏器脉冲发生器更换并符合起搏器依赖的患者共76例，其中男45例，女31例，年龄48～86（74.5±8.6）岁。病态窦房结综合征24例（31.6%），慢性心房颤动20例（26.3%），三度房室传导阻滞26例（34.2%），其他6例（7.9%）。起搏模式为房室全能型起搏（DDD）41例（53.9%），心室按需型起搏（VVI）35例（46.1%）。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前将起搏器起搏频率减至50次 /min，持续30s，然后 40次 /min，持续 30s，逐渐减低至30次/min，持续30s，仍无逸搏心律出现者，定义为起搏器依赖，在降低起搏器频率的过程中，虽然未达到30次/min，但出现患者不能耐受者，也视作起搏器依赖。如果在30次/min，1min后无内在节律，则予异丙肾上腺素（上海禾丰制药有限公司生产，批号 41180401，规格 1mg）1μg/min，持续 2min，如果无自身节律，则予异丙肾上腺素2μg/min，持续2min，对仍无节律的患者术中予临时起搏器保驾。对于DDD模式的可先程控为VVI再行异丙肾上腺素静脉滴注。

1.2.2 手术方法 对于异丙肾上腺素刺激无自主心律的患者，术前谈话告知患者需植入临时起搏器，术中在临时起搏器的保驾下更换脉冲发生器，更换完成后在X线透视下撤除临时起搏器。对于异丙肾上腺素刺激后有自主心律的患者，术中给予异丙肾上腺素1～2μg/min，密切观察心电监测，在自主心律的情况下完成脉冲发生器的更换。

2 结果

应用异丙肾上腺素后出现自主心律64例，包括交接性心律 26例（40.1%），室性心律 13例（20.3%），心房颤动17例（26.6%），窦性心律 8例（12.5%）；无自主心律的12例患者予植入临时起搏器，其中起搏器适应证为三度房室传导阻滞8例。有6例患者在应用异丙肾上腺素过程中因心动过速，出现心悸不适，予减慢微泵速度后缓解。所有患者均无血流动力学变化等严重并发症发生。

3 讨论

在起搏器更换中，需要撤除原脉冲发生器、再次对原来电极进行测试，直到植入新的脉冲发生器，在此期间，起搏器依赖的患者就会产生心脏停搏，甚至阿斯综合征，严重威胁患者的生命安全，对于这些患者，既往的经验一般是植入临时起搏器保驾，待脉冲发生器更换完毕后，再撤除临时起搏器。但植入临时起搏器增加了手术操作时间，增加穿刺并发症，增加手术感染等风险，因术后下肢制动等原因，也增加了患者的不适。部分学者对起搏器依赖患者脉冲发生器更换时采用在体起搏器间断接触法，避免临时起搏器的步骤[5]。但笔者认为这种方法风险较大，容易出现心脏停搏，甚至危及患者生命。异丙肾上腺素为β受体激动剂，能作用于心脏的β1受体，加快心率，起效快，半衰期短，停药后能很快失效。本研究利用异丙肾上腺素这个特性，在起搏器依赖患者更换脉冲发生器时诱发出自身心律，以减少临时起搏器的植入。也有部分学者尝试异丙肾上腺素为“桥”，对起搏器依赖的患者更换脉冲发生器[6]，但他们是在术中才开始用，本院是在术前准备中事先进行筛选，然后在术中应用，手术消毒前就能统筹安排好消毒部位、手术器械，并进行病患之间的沟通，减少感染的机会。

在本研究中，76例经程控符合起搏器依赖的患者，应用异丙肾上腺素后64例（84.2%）出现了自主节律，在不植入临时起搏器的情况下成功更换了脉冲发生器，且无明显不良反应，仅12例（15.8%）患者需要植入临时起搏器。本研究对现行起搏器依赖的诊断标准提出了疑义，部分起搏器依赖的患者是相对的，或者说可逆的，程控时不能显示出自身心律可能与长期起搏造成的超速抑制有关，应用药物拮抗迷走神经，可能能够逆转这种抑制。在无自主心律的12例患者中，起搏器适应证为三度房室传导阻滞患者8例，房室传导阻滞者较病态窦房结综合征者更容易进展为起搏器依赖，其可能原因为病态窦房结综合征患者一般可出现房室交接区逸搏心律（多在40～50次/min），而房室传导阻滞患者逸搏位点更低、频率更慢甚或不出现逸搏心律，与国外一些研究一致[7-8]。本研究应用异丙肾上腺素激发起搏器依赖患者的自身心律，从而在不植入临时起搏器的情况下，安全地完成脉冲发生器的更换，而且无明显不良反应，值得临床推广应用。同时对起搏器依赖的患者，特别是植入适应证为三度房室传导阻滞的患者，要加强随访，一旦有起搏器电池耗竭情况，及早更换。因为本研究样本量较小，仍需要更多的临床研究来证实。