心血管疾病风险评估研究现状

杨玉红，陈利芬，杨仲毅

（中山大学附属第一医院护理部，广东广州，510080）

随着人们生活水平不断提高，心血管疾病（cardiovascular disease，CVD） 发病率逐年提高，并有年轻化趋势[1]。CVD死亡率占居民疾病死亡率的40%以上，居各病因之首。近几年，农村CVD死亡率高于城市[2]。CVD是涉及心脏、血管（微血管、静脉、动脉）的循环系统疾病，病种多、病情重、发展快，如未及时发现风险及早预防和治疗，患者随时都有生命危险。及时发现护理过程中存在的风险，实施干预措施，可确保患者护理安全，提高护理质量。本研究综述国内外心血管疾病风险评估状况，以期为临床护理人员工作提供理论指导。

1 CVD人群特点

CVD患者由于心脏、动脉、静脉、微血管不同程度硬化、多器官慢性病和功能减退、抵抗力下降及药物作用等，常发生血压下降、休克、心律失常、心动过缓、心脏骤停。常见危险因素有年龄、性别、家族史、高血压、过量饮酒、血脂异常、吸烟、超重/肥胖、未婚、文化程度高、从事行政职业、不合理膳食及缺乏锻炼等，高血压、血脂异常、吸烟是最重要危险因素，高血压是致死首因[3-5]。 40～89岁人群，卒中与缺血性心脏疾病死亡率与血压水平（始于 115/75mmHg）呈对数关系[5]；空腹血糖每升高1mmol/L 未来心血管事件/死亡风险升高 17%[6]，糖化血红蛋白＞7.5%显著增加 CVD 风险和死亡率[7]。FRAMINGHAM风险评估量表[8]和冠心病危险评估系统 （systematiccoronaryriskevaluation，SCORE）[9-10]模型能有效评估CVD风险，前者对男性CVD风险评估更精确[11]，并指出慢性肾病患者未来10年CVD风险与高血压、糖尿病、尿蛋白水平相关，应积极治疗尿蛋白[12]；超过 40岁的糖尿病、慢性肾病或家族性高胆固醇血症但无CVD的中低危患者，推荐SCORE评估系统，但指出3～5期慢性肾病患者为高危/极高危人群[13]。确诊动脉粥样硬化性CVD、动脉粥样硬化性CVD总体风险高的无症状者、糖尿病、单危险因素明显伴靶器官损伤、家族性血脂异常、早发 CVD（男＜55岁，女＜65岁）家族史等患者及心电图改变（Q波形成、ST段压低、T波改变、室内传导阻滞和左心室肥厚）伴危险因素的无症状人群是CVD高危人群，护理人员应优先评估并加强健康教育，控制可干预因素[14-15]。

2 CVD患者自身因素风险评估

2.1 心脏停搏和心脏性猝死风险评估

心脏停搏和心脏性猝死男性多见，心肌梗死后第1天发生最多，常出现呼吸困难、胸痛、胸闷、心悸、乏力；缺血性心脏病猝死患者表现不典型，常伴气短心悸，乏力嗜睡，预后更差[16]。心电图表现：室颤、室性心动过速、缺血性S T段下移、异常Q波、频发房早或室早、窦性停搏或严重心动过缓、高度房室传导阻滞。主要诱发因素:情绪激动、劳累、饱餐、高热、用力排便、呼吸性酸中毒、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）等[17]。高危因素:严重室性心律失常、大面积梗死、梗塞后持续心肌再缺血、室壁瘤形成伴射血分数减低、高度房室传导阻滞、休克、高龄等。对于高危患者，护理人员应警惕以上临床表现及危险因素，注意心电监护、电解质及血气变化，尽早去除诱因，尤其是症状不典型患者；对发生心脏停搏和猝死者，应尽早心肺复苏、电除颤，尽量减小电击能量、次数及减少肾上腺素用量是提高存活率的关键[17]。

2.2 出血与栓塞风险评估

出血性表现是CVD常见症状，如咯血、尿血、痰中带血丝及眼底、皮肤、黏膜、心包腔出血、胸腹腔出血、心脏破裂出血等，但其常被误认为非CVD症状。出血与栓塞互为因果，冠心病、恶性高血压、严重肺动脉高压、心肺移植、严重心律失常、心肺复苏后、非细菌性血栓性心内膜炎、心源性休克、高脂血症等极易诱发出血、栓塞、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），最终导致急性肺栓塞、肺梗死、急性心梗等[18]。房颤、感染性心内膜炎、心脏结构异常、人工瓣膜等可致冠状动脉栓塞、急性心肌梗死、恶性心律失常、急性心功能不全，护理人员应首先处理恶性心律失常和心功能不全[19]。急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）出血风险评估常用基线评估出血风险（can rapid risk stratification of unstable angina patients suppress adverse outcomes with early implementation of the ACC/AHA guidelines，CRUSADE）评分系统、Integer评分、血栓危险因素评分（congestive heart failure，hypertension，age（≥75 years）， diabetes，stroke/transient ischemic attack， vascular disease，age（65-74 years），sex category （female）（CHA2DS2-VASc） CHA2DS2-VASc）[20]；CRUSADE 评 分 系 统可能会高估出血风险[21-22]；使用华法林的65～74岁患者，CHA2DS2-VASc评分为0时，出血发生率会上升，脑卒中发生率不会明显减少[23]。对于出血患者，护理人员应评估患者是否存在先天性、后天性、感染性、非感染性或外伤性CVD以及并发症、诊疗技术或药物等其他诱因。对于高危患者，护理人员应评估其凝血功能、诱因、皮温及下肢周径，预防出血、深静脉血栓、肺栓塞、晕厥、休克、猝死等；同时减少穿刺部位出血，及时向医生报告抗凝药的效果及并发症。

3 CVD患者潜在护理风险评估

3.1 手术风险评估

全球非心脏手术总并发症的发生率平均为7%～11%，死亡率为 0.8%～1.5%，心脏并发症发病率为42%[24]。高龄、慢性肾功能不全病史、术后24 h心肌肌钙蛋白（troponin i，cTNI）升高、术后 24 h 使用升压药是非心脏手术后重症患者主要不良心脏事件的独立危险因素[25]。 非正常踝肱指数（≤0.9）显著增加术后心血管事件[26]；心功能分级（尤其是心功能Ⅳ级）是住院死亡的危险因素之一[27]；出血、血肿、假性动脉瘤等是PCI术后最常见并发症，其次是迷走神经反射、尿潴留等[28]。Gupta指数（gupta index，GI）、Gold-man 非心脏手术患者 CVD危险因素评分方法及改良心脏危险指数（revised cardiac risk index，RCRI） 应用最广，GI敏感性高于RCRI、Gold-man[28-29]；中国冠状动脉旁路移植手术风险评分系统（sino systemofcoronaryoperativeriskevaluation，Sino SCORE）能较准确预测早期病死率及风险[30]。使用皮质类固醇后围术期压疮发生率为16.4%，＞65岁患者术后经口营养期间误吸风险增加，坠床、窒息、足下垂、肾功能不全、坠积性肺炎、呼吸机相关性肺炎、出血等也较常见[31-32]。 因此，护理人员应加强围术期护理，注意评估气管插管或气管切开患者出血、血肿及感染等所致的呼吸困难，以及管道滑脱、堵塞所致的相关性感染。

3.2 诊断技术及机械辅助治疗风险评估

冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，其并发症有血管穿刺并发症、造影剂过敏、心律失常、心包填塞、冠脉损伤、自主神经亢进、脑卒中、心肌梗死。不能屏气25s、严重心律失常、重度肥胖患者禁用电子束断层 X线成像（electron beam tomography，EMT），磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）禁忌症是安装起搏器、冠脉支架术后3个月内、机械瓣膜或金属植入物[33]。机械辅助治疗主要并发症有出血、肢体缺血坏死、感染、凝血功能紊乱、溶血、胃肠功能不全等[34]。因此，护理人员应掌握有关检查、机械辅助治疗的禁忌症和适应症，协助患者做好检查前生理、心理准备，告知注意事项，取得患者知情同意和配合；检查、治疗后注意观察并发症，倾听患者主诉，以降低相关风险的发生。

3.3 用药风险评估

由于药物成分、剂量、药效及患者体质、年龄、体重、病情等差异，副作用也各不相同。如强心苷类有心脏、胃肠道、中枢神经系统等副作用；抗心绞痛药有心血管系统、血液系统、消化系统、神经系统、皮疹等副作用；大剂量他汀类导致胃肠道反应、肌溶解性肌肉痛、头痛、皮肤潮红等；抗血小板和抗凝药物主要副作用是出血，表现为皮下出血、咯血、肉眼血尿、血小板减少等[35]。护理人员应警惕的出血危险因素：大剂量、长时间服用阿司匹林、消化道溃疡或上消化道疼痛史、出血性疾病、肾衰、严重肝脏疾病、血小板减少、高血压未控制、联用抗凝药和非类固醇类抗炎药、男性及老年。同时还应掌握药物适应症、禁忌症、不良反应、配伍禁忌等，评估药物有关风险。

3.4 营养风险评估

膳食营养可影响体内血脂代谢、血压水平及水电解质平衡等，是影响CVD的主要因素之一，与并发症、住院时间、费用及死亡率密切相关。BMI＜18.5、 白蛋白＜30g/L 和前白蛋白＜200 mg/L者， 营养不良发生率分别为 9.0%、2.8%和 29.1%，农村和城市老年患者营养风险发生率分别为48.5%和 32.5%[36]。 女性患中、重度营养风险比例明显高于男性，风湿性心脏病、扩张型心脏病老年患者中、重度营养风险明显高于高血压、冠心病患者[37]。营养风险筛查NRS2002指出评分≥3分者应予营养干预，＜3分者应在住院期间每周筛查1次。护理人员应评估超重/肥胖患者是否存在心因性/肾性水肿、低蛋白血症等；注意输注营养液的不良反应；加强静脉管理，防止发生渗出、静脉炎等；指导患者加强体重管理，饮食宜清淡，增加膳食纤维、维生素和多不饱和脂肪酸，戒烟限酒；注意患者是否需要糖尿病、低蛋白、优质高蛋白饮食。

3.5 睡眠障碍风险评估

超过20%男性和近1/3女性有睡眠障碍，女性睡眠障碍增加长期心血管事件（急性心肌梗死、脑卒中和心力衰竭）风险，男性睡眠障碍增加首次心肌梗死28 d内病死率[38]。睡眠质量差及睡眠时间短者CVD风险增加63%、冠状动脉硬化性CVD风险增加79%，≤6h者CVD风险增加15%，冠状动脉硬化性CVD风险增加23%[39]。阻塞性呼吸暂停可用呼吸暂停低通气指数 （apnea hypoventilation index，AHI） 评估，AHI 5～15 为轻度，16～ 30 为中度，＞30为重度。部分AHI升高但无嗜睡症状的患者，仍有CVD风险[40]。护理人员应评估患者是否存在入睡困难、易醒、呼吸暂停及白天嗜睡、疲倦等，同时创造良好睡眠环境、协助患者维持侧卧位或使用睡眠枕，戒烟酒，适当减肥，防止呼吸道感染，必要时遵医嘱用药，并注意药物不良反应。

3.6 跌倒风险评估

跌倒与低血压、心衰、心律失常、电解质紊乱等有关，65岁、80岁以上的患者跌倒发生率分别为33.3%、50%[41-42]，时间多在零晨 0:00-6:00 点，地点多在病房旁与洗手间[43]。摩尔斯跌倒评估量表（Morse fall scale，MFS）、托马斯跌倒风险评估工具（St thomas's risk assessment tool，STRATIFY）、 老年人跌倒风险评估量表 （the fall risk assessment scale for the elderly，FRASE）、Morse住院患者跌倒评估修订量表[44-45]可用于住院患者跌倒风险评估。MFS能够快速筛查跌倒风险；STRATIFY能够初筛跌倒风险；FRASE评估的内容全面，但耗时长；Morse评分≥45分为重点关注患者[45]。护理人员应评估患者肌力、血压、血糖、跌倒史、黑蒙、家属照护能力等，同时嘱家属陪伴，挂防跌倒标识，加护床档，落实床头交接班，加强巡视。指导患者平时加强平衡训练及下肢肌力锻炼。提醒患者日常生活中做到3个30s（醒后30s再起床，起床后30s再站立，站立后30s再行走）。

3.7 心理风险评估

CVD患者常出现紧张、恐惧、易激动、罪恶感、自杀意念、缺乏兴趣、悲伤、抑郁等心理障碍，部分存在消化不良、食欲下降或者出现心悸、胸闷等[46]。生活质量评定简表（short form-36，SF-36）中文版和症状自评量表（symptom checklist， SCL-90）可有效评估其生活质量与心理状况[47]。护理人员应注意评估医院环境，疾病等对患者心理、行为、社会支持系统的影响，帮助其合理宣泄，寻求家庭社会支持以减轻心理压力。

4 小结

本文总结了近年来CVD特征与风险评估方法及工具。目前，现有的CVD评估方法与工具对护理人员及时准确评估CVD相关风险大有裨益，但对于CVD患者诊疗技术、心理及后期康复护理等方面临床上还需要更多、更专业的研究。