新医改下公立医院实施全面预算管理的探讨

贾世锋

(山西医科大学第二医院，山西 太原 030001)

全面预算管理是一个全员参与、业务范围全面覆盖、管理流程全程跟踪的综合管理系统，是公立医院实行综合改革的重要举措，它可以充分协调医院的战略目标和年度工作计划，通过预算的编制、实施和修正促使医院战略更好地“落地”，为医院实现战略目标提供保障。随着新医改政策的全面实施，公立医院体制机制改革不断深入推进，实施全面预算管理，建立管理制度，而《预算法》的全面实施更是从法律角度为单位预决算工作提供了强有力的保障。为了配合新医改政策的实施，2015年12月，财政部、国家卫生计生委、国家中医药局联合下发的《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》(财社〔2015〕263号)提出：“推行全面预算管理，规范公立医院收支运行，强化预算约束，提高公共资源利用效益。”2017年7月，国务院办公厅下发了《关于建立现代医院管理制度的指导意见》(国办发〔2017〕67号)，在完善医院管理制度方面再次明确：“建立健全全面预算管理……确保经济活动合法合规，提高资金资产使用效益。”公立医院实行全面预算管理不但是大势所趋，而且是实现战略目标的重要保证。

一、公立医院全面预算管理现状

(一)全面预算管理理念缺失，全员参与度不够

经调查，公立医院的职工对全面预算管理理念意识淡薄，全员参与度不够。公立医院管理层大多是医学专家，仅仅略懂财务，对全面预算管理缺乏全面的认知，使全面预算管理只是流于形式，大多是重预算编制，轻预算执行。有的部门、人员只是为了完成上级下达的任务，并没有从内心真正重视，没有把预算管理工作与整个医院的经营发展联系起来，导致预算执行效果不佳。有的职工甚至片面地认为，预算管理只是计财处的事，与他们无关，把预算工作直接推给计财处。目前存在的这些问题加大了预算管理工作的难度，也使全面预算管理在整个医院经营管理活动中发挥不出应有的作用。

(二)全面预算管理组织体系不够健全

公立医院的大多数领导都是从临床工作开始，随后逐步走上医院管理工作岗位的。他们在从事医院管理工作过程中，大多采取重医疗、轻管理的模式，而且缺乏对财务管理工作在整个医院经营管理活动中重要地位的全面了解，对预算管理的重要性认识不足。因此多数公立医院都未设立专门的预算管理组织机构，未建立一套完整的预算管理体系，只是简单地由财务部门代行预算管理职能，导致预算管理工作松散，预算执行随意性较大。在实际工作中，有的部门配合不力，相互推诿责任，降低了预算管理效率。医院没有赋予财务部门足够的职权，使预算的编制、执行、控制等都存在较大偏差，既不符合全面预算管理的工作流程，又增加了医院的财务风险。在具体工作中，财务部门只对财务收支平衡的关注度比较高，财务人员难以上升到医院整体发展战略的高度实施预算管理，这就与全面预算管理的总体目标不相符，从而导致公立医院全面预算管理的职能没有发挥出应有的作用。

(三)全面预算编制不科学、不规范

在实务中，公立医院全面预算编制主要存在以下问题：一是预算编制原则性不强，方法不科学，大多只是采用单纯的“基数+增长”的全面预算编制方法，资料缺乏科学性、完整性，影响了预算管理的效果。二是预算编制依据不充分，对国家相关法律、法规和政策的变动情况了解不够，使预算与组织的年度目标和任务相脱离，不符合医院的实际收支情况，出现遗漏和较大偏差，影响了预算编制的准确度。三是预算编制流程不合理，未采取“上下结合、分级编制、逐级汇总”的混合式方式进行，医院内部各部门之间沟通协调不充分，预算目标及指标体系设计不合理，预算目标与医院发展规划、年度工作目标不相符，预算指标体系设计缺乏全面性，没有侧重点，不能对医院经济活动起到有效的约束作用。四是预算编制存在时间紧、任务重、方法简单、内容不完整等突出问题，编制预算时未进行充分的调查、研究和论证工作，影响了预算编制质量。

(四)全面预算执行不到位，缺乏有效监控

公立医院全面预算执行力度不够、缺乏有效监控。各预算责任人缺乏预算管理的知识和理念，对业务活动的责任划分不清晰，对预算执行的审批权限不明晰，在预算执行过程中未能严格按照批复的预算执行，随意性较大，影响了预算的严肃性。由于医院预算组织体系的不健全和相关管理制度的不完善，在预算执行过程中对进度把握不够，缺乏有效监控。一方面，各自为政，部门间缺乏沟通协调，财务人员不了解项目的进度，医务人员不了解预算执行情况，导致预算执行缓慢；另一方面，存在随意调整预算、无预算随意支出，以及基本预算支出和项目预算支出混用等现象，致使批复的预算未能有效实施。而医院缺乏预算执行预警机制，未能及时发现预算执行中出现的问题，预算执行偏差越来越大，事后监督又滞后，导致医院全面预算管理成效不佳。

(五)全面预算管理考评机制不健全，控制不到位

一是公立医院全面预算考核与评价机制不健全，缺乏完善的考评指标体系，不能“全方位”“全过程”对预算执行予以监控。预算评价不规范、不科学，不能有效利用绩效评价来促进预算管理工作的改进。二是医院预算考评内容不全面、不完整，对财政资金的使用效益情况分析不到位，对自有资金、预算外资金执行情况监控不力，考核过程不透明，弱化了预算约束力，从而导致预算管理效率低下。三是没有把预算绩效评价结果及时反馈给预算委员会和相关部门责任人，导致奖惩不到位，预算管控缺乏严肃性和规范性，预算考核流于形式。四是对预算绩效评价的反馈结果无反应、无回应，不置可否，难以真正发挥绩效评价的积极作用。

二、 加强并改进公立医院全面预算管理的对策

(一)教育职工树立全面预算管理理念

公立医院的全面预算管理是一项系统工程，不仅仅是财务部门的工作，还需要全院上下各部门、各岗位，上自书记、院长，下至各部门负责人、各岗位员工积极参与预算的编制与实施；医院所有职工均应树立强化预算管理的理念，树立成本效益意识。医院应当通过适当的激励机制，最大限度地调动全员参与的积极性，从经营、投资到财务等各项活动，以及医院组织的各项经济活动从人、财、物各个方面，从事前、事中到事后，“全方位”“全过程”参与预算管理。医院应教育职工从思想上真正认识到全面预算管理在优化医疗资源配置、提高医院资金资产使用效率、加强医院管理、促进廉政建设等方面的作用，从而在落实国家新医改政策的过程中，提高医院的综合管理水平，实现医院的战略目标。

(二)建立健全全面预算管理组织体系

完善的预算管理组织体系是医院实施全面预算管理的基础和保证。建立合理的组织机构，制定有效的管理制度，是预防预算管理松散、随意，以及预算编制、执行、考核等各个环节流于形式的关键。因此，医院应当加强全面预算管理工作的组织领导，根据医院的具体情况，成立相应的决策机构(预算管理委员会)、工作机构(委员会办公室)和执行机构(各职能部门等)，明确划分其职责权限，确保经办预算工作的不相容职务岗位相互分离、制约和监督，确保医院预算周期的各个环节安全、规范、有效地运行。由书记、院长担任委员会主任，分管院领导(或总会)任副主任，其他院领导和党院办、财务、人事、审计、医务、护理、科研、设备、信息、后勤等职能部门负责人及业务部门专人等任成员，建立集体决策制度。在书记、院长的统一领导下实施全面预算管理，财务部门具体组织实施，相关部门共同参与；各部门之间分工协作，有效地兼顾到预算项目的各个方面，避免差错、遗漏，在整个医院构建起全面预算管理的“网络化”体系，从而提高公立医院全面预算管理水平。

(三)提高全面预算编制的科学性、合理性与可行性

预算编制是医院实施全面预算管理的起点。财政部2012年11月下发的《行政事业单位内部控制规范(试行)》第二十条规定：“单位的预算编制应当做到程序规范、方法科学、编制及时、内容完整、项目细化、数据准确。单位应当正确把握预算编制的有关政策，确保预算编制相关人员及时全面掌握相关规定。”因此，医院应当根据相关的政策、法律法规加强对预算编制环节的控制。预算编制目标要科学、合理、准确，流程要合规、公开、透明。在预算编制过程中，要以科学发展观为指导，既要符合国家实行医改的方针政策，又要兼顾医院的社会效益和经济效益，充分体现公立医院的公益性。要遵循《预算法》“统筹兼顾、勤俭节约、量力而行、讲求绩效和收支平衡”的原则，实行零基预算，采用定量和定性相结合的编制方法，分析医院具体情况，结合医院战略目标、工作规划，各部门之间充分沟通协调，确保方案符合医院实际。要做到预算编制与资源配置相结合、与具体任务相统一，合理设置预算目标，细化预算指标，增强预算编报的科学性，确保预算方案的可行性。要强化预算编制时效性，严格按规定时间编报预算，完成医院全面预算的编报工作。

(四)加强全面预算执行与监控力度

预算执行是医院进行全面预算管理的关键环节。预算执行结果的好坏将直接影响医院全面预算管理的效果。《医疗机构财务会计内部控制规定(试行)》第七条规定：“医疗机构要按照批准的年度预算组织收入、安排支出，严格控制无预算支出。”为此，医院应当加强全面预算执行与监控力度，以达到全面预算管理的目标。医院全面预算的执行应由院主管领导负责，各预算执行部门具体负责组织实施。预算执行中要严格预算控制、预算调整等，合理安排预算执行进度，实现全面预算管理的总目标。首先，医院应当建立健全预算执行责任制度，明确各预算执行部门、监控部门及相关责任人的责任，定期或不定期地针对资金拨付、支出情况，审批程序的合法合规性，以及是否存在无预算、超预算、超标准、超权限开支等行为进行检查，实施考核，落实奖惩。其次，医院各职能部门要依法依规，采取积极有效的措施合理组织收入。要全面掌握医院设备、药品、基建、物资、后勤等各部门预算执行的进展情况，建立预算执行预警机制，确保医院根据批复的预算合理安排收支，坚决杜绝资金挪用。最后，要努力降低成本费用，合理调节资金收支平衡，严格控制资金支付风险。要优化预算考核机制，通过重点督查、随机检查，加强预算绩效管理，确保预算源头无差错、执行过程无漏洞、预算结果公开透明，真正做到全面预算管理工作的事前、事中、事后全过程控制。

(五)建立健全全面预算管理考评机制，强化绩效管理

全面预算考评是整个医院预算管理中的重要一环，具有承上启下的作用。它是一种动态考核和综合评价，医院在特定预算期间的预算执行过程中和完成后都应当及时进行考核与评价，以便更好地实现医院战略目标和预算管理目标。在新医改下，面对新形势、新政策，公立医院应当加强预算绩效管理，建立起“预算编制有目标、预算执行有监控、预算完成有评价、评价结果有反馈、反馈结果有应用”的全过程预算绩效管理机制。首先，从医院的实际情况出发，合理制定预算绩效评价指标，建立和完善预算绩效评价的管理制度。其次，应严格执行已批复的预算，实施动态监控，及时发现异常情况，采取具体办法纠正偏差。对于财政资金，应采用预算资金投入产出率、预算执行率等财务指标和产出指标、效益指标、满意度指标等非财务指标进行考核，及时对预算执行情况进行反馈，确保财政资金的正确使用。再次，要重视绩效考评结果的运用，充分发挥绩效评价报告的作用，发现和解决预算管理中存在的问题，积极推广先进经验，及时改进不足之处。并且要通过建立相关制度，保证绩效评价结果的应用。最后，要将预算考评结果及时反馈给相关部门和预算管理委员会，使其了解预算执行结果，并据此制定奖惩措施，运用恰当的激励机制奖勤罚懒，真正做到奖惩分明。

三、结语

随着新医改工作的深入推进和政府对公立医院财政补助政策的调整，各公立医院之间的竞争也日趋激烈，加强医院全面预算管理就愈发重要。为了全面提升医院管理水平，适应新形势的要求，应对复杂多变的政策环境与市场条件，医院应当与时俱进，采取合理有效措施，积极推行全面预算管理，紧紧围绕医院经营管理工作的核心，合理配置医疗资源，规范医院收支行为，加强成本核算和精细化管理，合理控制医疗成本，加强预算绩效考核，硬化预算约束，提高公共资源使用效益，增强公立医院的公益性，从而实现全面预算管理的长远规划和战略目标，促进医院创新、协调、持续、健康、稳定发展。