基于三圈理论的家庭医生签约服务政策改进路径研究

鲁彦平

（中国石油大学［华东］，山东 青岛266580；中共中央党校［国家行政学院］，北京100091）

分级诊疗制度是我国医药卫生体制改革的一个重要方向，而通过实行家庭医生签约服务转变基层医疗卫生服务模式和引导患者在基层首诊，则属于建设分级诊疗制度的一个重要步骤，也是新形势下更好维护人民群众健康的重要途径。当前，我国家庭医生签约服务已经覆盖5 亿人，全人群签约率达35%，重点人群签约率超过65%。［1］然而，伴随着地区覆盖率与人群签约率的不断提高，这一政策在实践过程中也出现了很多值得反思的问题，签多而约少的现象普遍存在。国内学术界对家庭医生签约服务问题的研究，基本上是在2016年之后随着家庭医生签约服务政策的出台而逐渐发展起来的。家庭医生制度引进之初，主要集中在探索家庭医生签约服务的内涵、外延及意义；进而，趋向于探索家庭医生签约服务落地的可行条件；其后，以总结地方经验并提出完善建议为主要内容的本土模式研究开始成为热点；而当家庭医生短缺成为制约签约服务的最大障碍时，家庭医生培养模式及其工作业绩考核问题就备受关注。当前针对家庭医生签约服务实践困境的研究，基于特定区域调研而做的经验性总结较多，基于学理框架而做的系统性分析则较少。本文的创新之处正在于将家庭医生签约服务政策的研究置于一个特定的理论视角之下，以三圈理论为分析框架，从整体战略层面来透视我国家庭医生签约服务政策所面临的困境，并据此建构其改进路径。

一、签多约少：家庭医生签约服务政策实施的现实遭遇

2016 年6 月，国务院医改办等多部门联合下发《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》，家庭医生签约服务政策在我国得到全面实施。据原国家卫生计生委统计，截至2017年11月底，所有省份都已经印发了推进家庭医生签约服务制度的指导性文件或者实施方案，95%以上的地市和区县已经开展了家庭医生签约服务工作。［2］在家庭医生签约服务政策推进过程中，还涌现出了上海市“1+1+1”模式、厦门市“三师共管”模式、杭州市“医养护一体化”模式、盐城市大丰区“基础包+个性包”模式以及定远等县“按人头总额预付”模式等一批地方典型经验。［3］然而与此同时，这一政策在实施中也面临“签多约少”的困境，其具体表现如下。

（一）未签未约

《2016 年中国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，2016 年我国总诊疗人次是79.4 亿人次，基层医疗卫生机构的总诊疗人次是43.7 亿人次，在基层医疗卫生机构的诊疗人次仅占比55%，较前一年降低1%，较2005 年降低8%。《基层医疗卫生服务能力提升年活动实施方案》提出，2017年家庭医生签约服务对一般人群的覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。后来这一目标在大部分省份得到实现，但不同省份或不同人群的覆盖率差异较大，比如，江苏省的一般人群覆盖率达到了32.14%，但其重点人群签约服务的覆盖率只有44.8%。［4］这些数据意味着，虽然国家在大力推广家庭医生签约服务制度，但实际上不签不约的情况仍很普遍。当前，我国基层首诊坚持的是自愿原则，而非强制性要求，一些居民不了解家庭医生的含义和作用，或者担心签约家庭医生会使个人资料和病情信息泄露，很多人在生病时常常通过网络搜索来求医问药，却不会想到寻求签约家庭医生的帮助。

（二）签而不约

签约率高是一件好事情，但必须警惕签约率虚高的问题。现阶段很多地方针对家庭医生签约服务制度的考核指标，主要侧重于签约数量，对家庭医生签约服务质量的要求则比较少，比如对居民健康管理的指标、家庭医生服务质量的指标等缺少实质的考核。在一些地方，不合理的考核标准使得不少医生认为家庭医生签约服务是一种面子工程，甚至利用幼儿园集体体检的时候，让儿童的父母、爷爷奶奶等亲属提供身份证给他们开通系统，签上合同，从而完成重点人群的签约率。但实际上，不少居民都是被签约的，根本不清楚家庭医生签约服务是什么。除此之外，一些地方由于家庭医生服务无法做细做实，上门服务、健康检查等多项服务流于表面，也降低了已经签约家庭医生的居民对家庭医生的信任，不再愿意将其作为就医选择。这两方面的原因，共同导致“签而不约”的现象在现实中非常普遍。

（三）签而难约

由于家庭医生数量不足，基层医生队伍人才缺乏，尤其是缺乏有诊断经验、高水平的全科医生，签约医疗服务供不应求的现象在很多地方是一种常态。比如，在金华婺城区西关街道社区，有常住人口约为4.5万人，但该地即使将院长和其他医生都算上，也仅仅只有6名全科医生。［5］同样，重庆市按照比例大致需要全科医生6000 多人，但全市只有2900 多人，缺口达到3000 人以上，并且地区分配不均，真正服务在基层医疗机构的全科医生不到40%，其中，北碚区目前注册在案的全科医生一共有116人，而注册到基层医疗机构的全科医生只有46人，无法满足居民的医疗服务需求。［6］城市的签约家庭医生总量尚且严重不足，且分布不均匀，边远偏僻的乡镇基层卫生机构中，全科医生更为短缺，人手不足更为突出。

二、三圈分析：家庭医生签约服务政策困境的原因透视

在马克·莫尔看来，公共管理的终极目标是为社会创造公共价值，决策的过程要充分考虑价值、能力以及支持这三个因素，并使其相互统一。［7］其中，首先需要考虑政策是否能够创造公共价值，是否坚持以公共利益作为政策的根本诉求，此为“价值圈”；其次要考虑政策是否具备充足资源条件以保障政策的落地，此为“能力圈”；最后还要考虑政策的制定与执行是否得到利益相关者的认同，此为“支持圈”。管理者要想实现预期的政策目标，不仅要全面考虑这三种要素，而且要最大限度使价值圈、能力圈和支持圈三个圈接近和重合。作为一种战略思维工具，三圈理论可以用来梳理政策思路或诊断政策问题，有助于找准政策阻力的主要来源，从而明确下一步工作的着力点和突破口。以三圈理论为分析框架来透视之，家庭医生签约服务政策困境的成因主要集中在如下方面。

（一）政策价值有待拓展

1.签约服务机制存在不足

家庭医生签约服务制度，涉及政府、医院、家庭医生和居民等多个主体，需要对多方权利关系进行调节。为推动家庭医生签约服务的快速落地，我国已经出台了很多相关的政策文件，比如《关于建设全科医生机制的指导意见》《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》《关于推进分级诊疗机制的指导意见》等，但既有政策尚未形成一套完备的制度体系。特别是在如下几个方面：签约制度的考核机制方面，如何真实有效地考核各个地方政府签约服务制度的实施情况；医院的补偿机制方面，随着家庭医生签约服务制度的不断推进，纳入签约服务的医院和纳入分级诊疗的病种不断扩大，政府如何通过补偿机制补贴基层医疗机构的政策性亏损；家庭医生的绩效考核制度方面，目前基层医疗卫生机构家庭医生的工资普遍较低，难以体现工作数量和质量，且缺少动态增长机制；居民的医保制度方面，家庭医生签约服务重点关注的是健康咨询管理等预防医疗类项目，但这类项目却尚未纳入医保报销范围。

2.签约服务内容尚需完善

一方面，家庭签约服务政策的目标有些超前。我国家庭医生签约服务政策启动之时曾提出，2020年家庭医生签约服务需要覆盖全人群。由于前期基础工作极为复杂，家庭医生数量短期内又难以迅速增加，短短4年时间里实现如此目标殊为困难。操之过急难免使政策变得空泛，一些地方推广家庭医生签约服务时形式化问题严重，工作质量难以保障。另一方面，家庭医生签约服务政策的细则尚需探索。2009年新一轮医改开始的时候，政府就曾发布一些政策用来推动我国家庭医生签约服务制度，但家庭医生签约服务的具体落地和完善，远不是仅仅出台一些政策文本就能实现的。比如，《国务院办公厅关于改革完善全科医生的培育与使用激励机制的意见》中提到，要改革全科医生的薪酬制度，从而体现包括全科医生在内的所有相关医务人员的劳动价值所在，但到底怎么推进医疗服务价格的改革，怎么提高家庭医生的劳动价值，从哪些方面入手，具体在多长时间内要达到怎样的效果，都尚需各个地方政府在实践中加以探索。

（二）社会支持有待提高

1.家庭医生签约服务在我国发展时间较短

2016年，《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》的出台，标志着我国开始正式推行家庭医生签约服务制度。而早在20世纪七八十年代，英国、古巴、丹麦等国家已经开始逐步推广家庭医生服务。目前我国家庭医生签约服务制度发展时间还很短，尚且不成熟，基层医疗卫生服务机构和人员跟不上。更重要的是，短期内很多居民对于家庭医生签约服务认知也跟不上，在信息网络不发达的部分农村地区，村民可能连家庭医生是什么都不知道。这种情况下，居民很难立即自主签约家庭医生，并且认可它，使用它。

2.家庭医生签约服务在我国宣传力度较小

第一，政府宣传力度小。政策客体没有接收到足够量的政策宣传，导致很多居民不清楚家庭医生签约服务的内容，以及具体能给大家带来什么好处，只能凭借自身认知来理解家庭医生签约服务，难免会使其产生误解和质疑。第二，媒体宣传存偏颇。部分媒体特别是一些自媒体，为了让大家对这一政策印象深刻甚至为了吸人眼球，不切合实际地夸大家庭医生签约服务制度的效果，或者曲解签约服务制度。比如，“一家一位私人医生”“有了家庭医生再也不用去医院”等宣传标题，不仅会使居民盲目提高对家庭医生的期望值，也会无形中增加基层医疗卫生服务人员的工作量和心理压力。第三，固有观念未转变。不少人认为家庭医生只能看看类似感冒咳嗽等小病，或者将家庭医生和私人医生混为一谈，以为家庭医生是有钱人才能够享受的医疗服务，或者认为家庭医生是在居民生病时直接上门服务，而对于家庭医生的主要职责即预防疾病则不以为然；部分基层医疗卫生机构的工作人员对于签约服务制度在认知上也有混淆，为了应付考核，盲目追求签约率，工作中也很少给居民解释家庭医生签约制度的政策内容。上述一系列问题，都影响到了对家庭医生签约服务政策的支持度。

（三）服务能力有待增强

1.医资数量和服务质量需要提高

第一，缺乏专业化的医资团队。在家庭医生签约服务工作开展中，最重要的人才资源就是家庭医生，但目前我国总体的家庭医生数量很少，优质的医疗团队尤其缺乏。2014年我国全科医生为172597 人，2015 年为188649 人，2016 年为209083人，当前全科医生总数仅占整个临床医生总数的6.6%，缺口近10万人。［8］一些基层卫生医疗机构为了满足地区的签约服务覆盖，把院长等管理人员甚至护士都当作家庭医生充数。除此之外，现有家庭医生的工作量十分繁重，一个家庭医生要负责一个地区至少5000 人以上，除了要对全地区覆盖基础的日常医疗卫生服务工作，还需要对特定的人群进行定期的筛查和随访，比如高血压和糖尿病患者、65岁以上的老人等群体，随访时还需要根据居民的情况增减档案内容，并且定期举办一些健康教育讲座和交流会等。由于工作压力大且工资低，部分家庭医生积极性不高，人才流失严重。

第二，基层医生服务水平有待提高。患者更愿意往大医院跑，不仅是因为对家庭医生的不了解，也因为家庭医生的服务质量不尽如人意。当前家庭医生的组成比较混杂，基层城镇的很多家庭医生学历不高，服务质量不能保障。一些偏远的乡村，有大专学历的家庭医生也是少之又少，部分地区因为医生人力资源的匮乏，直接将乡村医生划为家庭医生。而乡村医生大多年龄偏大，学习能力较差，且多数没有系统地学习过全科医生的课程，或参与过全科医生的培训，因此，能够给居民提供的医务服务水平也比较有限。

2.绩效考核和激励体系需要健全

第一，缺乏多维度绩效考核指标。目前家庭医生签约服务的内容，各地区因地制宜，对家庭医生服务的考核评价，也是由基层医疗卫生服务机构自行组织完成，以签约服务协议的内容为主要考核标准。具体实施中，不少地方采用抽样调查的形式，由地方卫生行政机构的工作人员，对家庭医生所服务的区域居民，进行电话访问，询问居民家庭医生是否按照协议提供了相关服务。这种抽样调查的方式，很难科学地对每位家庭医生的工作进行定量定质的考核，极具运气成分在内，这次运气好了，工资就高，下次运气不好，工资就低。更有甚者，有些基层医疗卫生机构主要通过家庭医生自行填写的工作表格来对其工作进行考核，不仅数据的真实性有待考量，而且单一维度的考核标准，也未能很好体现家庭医生的服务宗旨和服务质量。

第二，缺少完善的激励机制。首先，绩效工作的激励作用比较有限。现有考核主要以工作量和签约率为主，这使得很多家庭医生倾向于更快地完成工作任务以及签约数量，而对长期向居民输出良好的医疗服务关心不够。同时由于绩效工资是既定的，即使达到了考核标准，也得不到过多的收入。其次，缺少工作需要的职业荣誉感。根据马斯洛需求理论，职业荣誉感可以从工资、尊重两方面来获得。目前家庭医生工资较低，且缺乏在编制、职称、评优以及培训等方面的发展渠道，也很难从居民那里得到应有的尊重与对这份职业的认同。最后，利益分配机制亟需完善。家庭医生签约服务制度明确指出，这一政策需要医院和基层医疗卫生服务机构共同参与。但就目前而言，两者间的沟通交流、工作分工及利益分配机制都还不健全。签约服务政策将医院和基层医疗卫生服务机构捆绑起来，家庭医生一些应得利益却未能得到很好的体现和维护。

三、扩大耐克区：家庭医生签约服务政策改进的基本路径

在三圈框架中，公共价值、实施能力、公众支持这三圈相互重叠的部分被称为耐克区，得名于耐克公司“放手去做”的口号，是这三种要素都具备的最佳实施区域。由于三个圈都不是静止的，而是动态的，通过圆圈的平移或者某一要素的调整，可以实现耐克区面积的扩大。对家庭医生签约服务政策而言，通过拓展价值圈、提升支持圈和强化能力圈来扩大耐克区，就构成了其克服当下困境的基本路径。与此同时，由于相较于公共价值和公众支持，实施能力对我国家庭医生签约服务政策的制约更具根本性和长期性，因而强化能力建设尤其应该成为改进这一政策的关键战略。

（一）完善政策，拓展家庭医生签约服务的价值圈

1.强化签约机制管理

一方面，要强化签约管理能力。要改进对家庭医生的管理能力，确保考核数据的真实性，惩治弄虚作假。将数字造假列入腐败范畴，强化惩罚力度，一旦查出造假行为，要严厉追责，绝不姑息迁就。唯有如此，方能避免“数字出官”、“官出数字”的负面现象在这一领域重演。另一方面，相关部门需改善领导方法。要将“领导就是服务”的管理理念，切实贯穿到实际工作中去。基层部门的一些数据造假行为，从某种意义上来说，有时也是被上级的一些指令性要求逼出来的。只有标本兼治，方能在治理数字造假问题上奏效。

2.细化签约服务内容

一方面，家庭医生签约服务目标要切合实际。从去年开始，陆续有不少地方开始淡化和纠正一味追求签约率的倾向。今后应在巩固居民签约率的情况下，进一步加快基础建设，对各地医疗资源和人力资源达到一个最低的配比，先构建起基本框架，之后再根据家庭医生签约服务的发展现状，分地区、分层次进行考核和调整，根据不同情况设置切实可行的政策目标。另一方面，家庭医生签约服务内容要明确具体。应根据国内大环境，国外先进的发展成果，对目前已有的地方典型模式进行分析，为国内整体的签约服务工作健全基础性的政策法规，就如何留住人才、建立居民健康档案等具体问题出台指导意见和要求，同时要充分尊重不同地方的探索精神，给予其足够的发挥空间和实验时间。

（二）加大宣传，提升家庭医生签约服务的支持圈

1.设立基层宣讲机构

由于家庭医生签约服务在我国发展时间较短，很多人对之不甚了解。可考虑在基层设立专门的宣讲机构，站在居民的角度思考问题，除了给居民宣传家庭医生签约服务的内容，还需要消除居民对于签约服务所存在的固有误区。尤其要强调，家庭医生不是私人医生，家庭医生签约服务是政府在基层公共卫生领域推广的一个便民服务措施；家庭医生和专科医生分属不同医疗服务领域，但家庭医生能够提供专业、便捷、科学的医疗服务。除此之外，宣讲机构也可为居民提供家庭医生签约服务的免费试点，让居民真实体验到签约服务带来的便利，从而推动对家庭医生签约服务的了解并参与进来。

2.借力媒体宣传平台

只靠基层宣讲机构很难对居民实现全覆盖、零遗漏，为此，还要重视包括传统媒体和新媒体在内的媒体平台的宣传作用。首先，可通过新浪微博、微信公众号等多种新媒体平台，将家庭医生签约服务政策推介给更多网民。其次，利用报纸、杂志、电视等传统媒体平台，对未涉及到的群体进行查漏补缺。此外，还要注意宣传方式的创新，例如，2017年国家推出的十大最美医生，其中一位是家庭医生，他的出现就对家庭医生签约服务起到了很好的宣传作用。当然，在借力媒体平台的同时，也要注意对其宣传方式和宣传内容加以监管，及时发现和纠正其中可能出现的偏差和误导。

（三）优配资源，增强家庭医生签约服务的能力圈

1.充实家庭医生人员队伍

第一，增加家庭医生人员数量。首先，加快开展家庭医生教育，扩大全科医生的培养计划，从基础上增加全科医生人才资源。其次，可以从英国、美国、澳大利亚、古巴等家庭医生服务制度发展完善的国家引进人才，国外优秀人才可以通过授课、交流等方式，提升国内家庭医生专业水平。最后，虽然国内的家庭医生数量较少，但基层医疗卫生机构执业的专科医生数量不在少数，可以加快推进专科医生的转岗转型培训，使其能够参与到家庭医生签约服务工作中来。

第二，提高家庭医生业务水平。首先，积极发挥区域联动作用，让地市区域内的医疗专家定期到社区出诊、临床教学、专项指导等，提升社区家庭医生的工作能力和服务水平。其次，安排家庭医生学习人际关系、沟通交流以及病患相处之道等知识和技能，促进良好的病患关系，减少医疗摩擦，提升家庭医生工作效率和病患满意度。最后，成立基层家庭医生学习小组，定期对工作中遇到的问题进行整理和解答，以及对家庭医生的工作能力进行考察，考察不合格的家庭医生需要在学习小组内进行二次学习，直到合格为止。

2.健全绩效考核激励体系

第一，建立“绩效+评价”的考核模式。通过健全考核模式和激励体系来吸引人才和留住人才，是一个重要问题。现有考核方式主要还是将签约数量作为考核标准，不能全面体现家庭医生的劳动价值。考核模式改革的基本方向，是建立一套多维度的考核指标，不单单按照基本工资付费、签约数量付费以及服务项目付费，更要结合专门机构对家庭医生工作效果的测评反馈以及病患满意度等评价进行付费。可以学习捷克的经验，将居民按照年龄分组，赋予每组一个价值权重参数，并把这种权重系数和家庭医生的浮动薪酬挂钩，建立一套多维度的“绩效+评价”考核模式。

第二，完善多样化的激励机制。首先，提高家庭医生的收入水平，强化激励性绩效工作的比重，通过正向奖励和负向惩罚，推动优秀家庭医生更好地发展。其次，引导居民消除对家庭医生的印象误差，将家庭医生和全科医生的职业晋升通道衔接起来，在舆论和政策上肯定家庭医生的社会地位，增进其职业认同感。最后，明确医院和基层医疗卫生机构的定位、责任与义务，不仅要让两者分工明确，工作得到相互补充和监督，还要保障二者的利益均衡，以医疗联合体建设试点的全面启动为契机，将医院和基层医疗卫生机构二者结合起来，使之更好地为居民服务。