社区居家养老医养结合服务模式比较研究

方 烨

（东莞职业技术学院 广东 东莞 523808）

一、引言

人口老龄化是当今世界很多国家共同面临的人口问题。社区养老服务成为应对人口老龄化的共同选择。20 世纪50 年代初期，英国等西方国家开始提倡“去机构化”，由社区照顾代替机构照料。社区照顾的概念早在1948 年颁布的《国家社会救助法案》出现。对能够自理的老年人而言，社区原生环境优于机构院舍环境，不打破原有的生活环境，实现在地养老。随着年龄的增长，老年人的生命质量不断下降，在患病和生活自理方面产生了很大的医疗和养老需求。老年人患病率高，多以慢性病为主，导致老年人的医疗护理需求与日俱增。应对老龄化问题，需坚持以服务对象为本的原则，社区居家养老医养结合服务既能够满足老年人医疗和养老多方面的需求，又符合老年人倾向就地老化的特点，是积极应对人口老龄化的必然选择。

目前理论界大多是对医养结合的宏观研究，研究视角多为机构层面的医养结合。主要集中在医养结合内涵、必要性、存在困境与对策等方面。从社区居家养老角度对医养结合服务的研究较少。本文研究聚焦在社区居家层面的医养结合服务，总结了发达国家和国内先进城市的社区居家层面医养结合服务富有成效的经验做法，探索构建社区居家养老医养结合服务模式，以期对社区居家养老医养结合服务的发展提供指引。

二、国内外推进社区居家养老医养结合服务发展的经验做法

（一）国外发达国家经验做法

1.日本：医疗转型养老模式

（1）社区提供一体化的照顾服务。社区提供集家庭护理、医疗、保健、福利等一系列服务。如利用社区平台为居家老年人提供保健、康复等服务，以及为有需要的老年人由医护人员、康复师提供的体检、康复等一系列上门服务。

（2）老年人法律保障体系健全。“二战”后确立并完善《国民年金法》，保障各类雇员的基本养老要求。1963 年，颁布《老年福利法》，第一次明确了国家和政府在老年人福利体系中的责任。1982 年，制定《老人保健法》，该法律提出加强综合性保健如疾病预防等，老年人保健实施的社会基础是家庭和社区。1987 年，《社会福祉士及介护士福祉法》颁布，规定了介护士培训制度和任职资格等内容。1997 年，颁布了《介护保险法》，将介护费用从医疗保险中单独分离出来，通过社会保险方式筹集，减轻了财政负担[1]。1998 年出台《特定非盈利活动促进法》，为社会力量参与养老服务提供法律保障。

（3）重视护理人才培养和人力资源开发。大力培养专业的老年护理人员，高度重视老年护理专业的发展。1989 年，老年护理学从护理学中独立出来成为护理基础教育的一门专业课程。老年专业学历教育得到重视，发展研究生学历教育。确立了老年专业护士资格认证制度。对护理人员按学历划分等级，分别为介护士、准护士、护士、老年专业护士、老年专科护士（CNS）。成立了关于老年学相关研究机构，包括1972 年设立的日本东京都老人综合研究所，1995 年成立的日本老年护理学会。

2.英国：社区照顾养老模式

（1）完备的法律体系。英国先后颁布了《国民健康服务法》、《国民保健法》、《全民健康与社区照顾法案》、《国家老年服务框架》等，以法律形式为老年人的健康和养老服务需求提供保障。并制定了《国家黄金标准框架》，明确了养老服务标准和服务质量。

（2）规范的养老服务管理体制。英国有专门负责监察和评估养老服务机构的组织。如英格兰的照顾质量委员会和苏格兰的社会服务监察会，每年会对养老服务机构进行检查，并且公布评估结果，提出改进意见。此外，对社会服务进行社会化改革，不再是由政府包揽。充分发挥市场和社会力量的作用，逐步向福利社会转变。

3.德国：社会养老模式

（1）完善的社会保障制度。德国是首个建立养老保险体系的国家。1883 年至1889 年期间，先后颁布了《疾病保险法》、《意外伤害保险法》和《伤残老年保险法》，分别对疾病、意外伤害和伤残等方面保险做出规定。并引入市场机制，建立个人、社会及国家合作的医保体系。

（2）发展上门护理服务。由经过专业培训的护理员为患有严重疾病、丧失行动或者生活自理能力的老人提供老年护养上门服务，包含专门的老年医疗护理服务。发展智能居家养老，为老年人提供及时的线上问诊服务。发展义工和实施储蓄时间计划来解决护理人员短缺问题。即18 周岁以上的公民经过培训，可以申请为老年人提供无偿照料服务，每次的服务时间由社区机构记录，将来服务者可按照记录时间享受相应的照料服务。

（二）国内先进城市经验做法

1.上海：依托社区卫生服务中心整合医养资源

（1）政策法规顶层设计保障。2015 年，颁布《关于全面推进本市医养结合发展的若干意见》，提出发展医养结合的具体做法，并强调以社区卫生服务中心为平台。2016 年，《上海市老年人权益保障条例》颁布，以地方法规的形式明确保障老年人合法权益。2017 年，制定了《上海市社区养老服务管理办法》，该办法规定了社区养老服务管理的具体规范要求。并出台包括《社区居家养老服务规范》及实施细则等多项地方标准，为社区居家养老服务内容及要求提供了具体标准。2019 年，发布《上海市深化养老服务实施方案（2019—2022）》，提出深化医养结合工作，进一步打通医养资源，完善激励机制，支持各类医疗卫生机构与养老服务机构以多种形式合作。

（2）依托社区卫生服务中心整合医养资源。发展社区嵌入式养老服务机构。社区居家养老服务机构与社区卫生服务中心签约合作，借助社区卫生服务中心的力量整合医养资源，定期开展医疗巡诊、康复护理、慢性病管理和健康宣教等医疗服务。

（3）推进养老护理员队伍建设。2014 年，制定了养老护理人员队伍建设专项规划。2017 年，《关于加快推进本市养老护理人员队伍建设的实施意见》颁布，对养老护理员的持证上岗率和数量等方面提出了要求。

（4）利用信息化手段发展智慧养老。开发建立了老年人的需求评估系统和专门的居家养老服务系统。在全市和各个区建设养老服务的信息平台，利用需求评估系统对老年人养老需求评估，居家养老服务系统进行服务分派和监管等，实施居家养老服务的一体化管理。2019 年5 月31 日，“上海市养老服务平台”开通上线养老服务资源，提供线上、线下的“养老顾问”帮助。

2.广州：三位一体居家医养结合模式

（1）发展以社区为依托的居家医养结合服务。广州市越秀区六榕街社区卫生服务中心整合周边街道社区卫生中心、越秀区第二人民医院和广州市第一人民医院等多级医疗资源，建立为老服务网格，重点实施引医进门、引医进家等举措，为每位老人建立健康档案，为有需要的老人开设家庭病床。在社区日托中心每天由医护人员为老年人提供慢性病康复指导、常见病诊疗、保健教育等服务，基本实现在家门口首诊（康复）。

（2）建立“医+护+养”的三位一体养老新模式[2]，建立社区与医疗机构、养老机构之间的双向转诊机制。如2006 年，天河区珠吉街吉山社区卫生服务站与南方医科大学第三附属医院建立医联体，聘任专家、教授到社区医院坐诊，辖区老年人看病享受三甲医院医疗服务，执行一级社区医院收费标准。吉山社区卫生服务中心、珠吉护理院和珠吉街养老院同在一栋大楼，实现医护养三个机构共享服务资源，为老人提供综合服务。

3.青岛：打造医养结合“青岛模式”

（1）推行多元医养结合模式。为老年人提供防、医、养、康、护一条龙服务，建立政府主导、部门联动、融合发展、全面覆盖的医养融合服务模式。2016 年，率先实现医、养、康、护的有效衔接，打造了“医中有养、养中有医、医联结合、养医签约、两院一体、居家巡诊”六种医养结合服务模式[3]。基层医疗卫生机构积极开展居家巡诊服务以及与医疗机构签约合作。

（2）实施长期护理保险制度。2012 年，制定了《关于建立长期医疗护理制度的意见（试行）》，并率先实施长期医疗护理保险制度获得中国政府创新奖[4]。2011 年，率先推出覆盖城乡的长期医疗护理保险，医养结合渗透到社区和居家等各种养老方式中。以城镇职工医疗保险为平台，用人单位和个人无需另行缴纳护理保险费。基金主要来源为医疗保险基金、政府补贴和福彩公益金。参保人可以根据不同护理需求申请在定点护理机构、定点医院、居家和社区，分别接受院护、专护、家护及巡护。并率先实施了对长期护理保险标准化管理的补充医疗保险制度。

三、社区居家养老医养结合服务模式构建

社区居家养老医养结合服务模式，是指由政府主导，以社区为依托，整合医疗卫生机构、养老机构、社区的养老和医疗优势，根据老年人的意愿和身体健康状况评估情况，为老年人提供多层次养老服务的新型养老模式[5]，是集医疗、康复、养生、养老为一体的现代化养老服务[6]。该模式的构建、实施主要从以下几个方面着手：

（一）建立养老服务责任体系

社区居家养老医养结合服务主体主要包括政府、社区居家养老服务机构、社区卫生服务中心、其他社区医疗机构、社区周边医院及其它社会主体等[7]。参与养老服务的主体可分为政府、市场和社会三类角色。应明确政府、市场和社会的角色边界。

政府主要职责是监管。由政府主导其养老服务供给，支持各类主体平等参与并提供养老服务。具体包括制定具体的医养结合服务实施细则和评估指标体系，为各社区开展养老服务提供指导，通过自评、第三方评估等方式对服务质量进行监督。社区和社会力量是社区居家养老服务供给的主体。充分发挥市场与社会主体的作用，积极推进养老服务的社会化与市场化发展。调动社会力量参与养老服务，如实施储蓄时间计划和发展义工队伍。社区的主要职责是整合医养资源。社区是居家养老供需的基本平台[8]。政府应大力扶持社区开展医养结合服务，将医疗卫生服务扩展到社区和家庭中[9]。加强社区养老配套设施建设，配备医务室、护理站等设施设备。社区居家养老服务机构应积极与社区卫生服务中心、社区周边医疗机构建立合作机制，增强社区医养结合服务供给能力。构建医养结合社区养老模式的组织体系，由街道+社工机构+养老机构+基层卫生服务机构+社区居家养老服务中心+志愿者组织合作参与，各尽其职[10]。

（二）丰富服务内容和方式

社区应保障医疗服务的精准供给和医疗资源的充分整合。由社区提供多样化的居家养老服务，包括家政服务、医疗服务、文体娱乐、精神慰藉、住宅适老化改建、法律援助等方面。其中医疗服务包括健康体检、健康管理、医疗康复、家庭病床、居家巡诊等医疗卫生和家庭护理服务。

通过签约家庭医生、建立老年人健康档案、开设家庭病床、建立医联体和双向转诊机制等方式提供居家医疗（康复）护理服务。界定医、养的服务边界是医养结合的关键，首先应划分好养老照护和医疗护理的服务项目，并以老人需求变化为依据，形成从养到医、由医转养双向互通及转介的服务序列[11]，建立分级诊疗制度，先由社区问诊，大病再到医院，后期康护护理再回到社区。建设数字化健康管理平台，为居家老年人提供线上问诊服务、实时健康管理服务。医护人员通过平台为居家老年人提供子线远程服务，建立电子健康档案，在线检测老年人身体健康变化。

（三）保障机制

1.完善服务需求评估机制

完善老年人居家照护需求评估系统，实现居家养老精准供给，提供丰富且精细化的产品和服务。由专业机构人员对老年人进行服务需求评估，结合老年人的身体状态及需求程度为其制定服务计划，在尊重老年人自立性的同时，针对性地提供服务。实现服务流程规范化管理。在进行养老服务之前，根据老年人的身体动作、认知、社会性、精神状态等多方面对老年人的身体状况进行细致的评估，依据评估结果为老年人提供其所需的服务。

2.加强服务质量评估机制和监督管理机制建设

完善社区居家养老服务机构服务质量评估机制，由服务机构自评、政府评价和第三方专业机构评价组成。健全服务标准体系，为开展社区居家养老医养结合服务提供统一的服务标准。成立专门负责评估、监管和管理社区居家养老服务机构的组织，负责监督和管理养老服务机构的服务质量。组织专家队伍定期对养老服务机构进行检查并提出改进意见，限期整改。对评估不合格的服务机构采取整改、淘汰等措施。

3.建立长期护理保险制度，健全支付保障

建立长期护理保险制度。将居家上门养老护理费纳入长期护理保险支付范围，减轻老年人护理费用支付负担[12]。如青岛市建立长期护理保险制度，以城镇职工医疗保险为平台，用人单位和个人无需另行缴纳护理保险费。参保人可以根据不同护理需求申请居家或医院的护理服务。将基层健康管理体系、综合或专科性医院体系、康复医院体系纳入医疗保险支付范畴，将医养结合养老服务体系纳入长期护理险范畴[13]。将上门医疗服务纳入长期护理险覆盖范围。

4.建立护理人才管理制度

建立完善的护理人员体系。建立护理人员资格考试制度。护理人员为老年人提供护理服务的前提是必须通过护理资格考试取得护理资格。对护理人员实行考核合格上岗制，组织护理人员考试与培训。鼓励高校开办养老护理专业，规范现有养老护理行业的从业资格，提高准入标准。同时建立配套的服务人员管理制度，不定期对护理员进行考核，对考核不合格的要求加强培训。

5.优化顶层设计

建立“医养服务”标准化体系，促进养老服务法制化、规范化和标准化发展。以《老年人权益保障法》为依据，国家层面可进一步出台《老龄社会对策法》等法律。各地方以制定的《居家养老服务条例》或《居家养老服务管理办法》为核心，制定相应的发展规划。配套出台医养结合发展意见、服务规范，建立长期医疗护理制度的意见等。出台相关地方标准，为医养结合服务发展提供可操作性指引。对社区居家养老医养结合服务内容、服务职责、服务规范、服务管理机制、服务评估机制等方面做出进一步细化规定。

四、结论

目前社区居家层面的医养结合服务是养老体系建设的短板。各地应吸取先进地区推进医养结合服务的经验，做到因地制宜，推进医养结合服务逐步延伸至社区和家庭。从提高医养结合服务精准供给水平、丰富服务内容和方式、健全社会保障制度、加强养老医护人员队伍建设、医疗养老信息化建设、完善监督管理机制和优化顶层设计等方面入手，不断创新社区居家养老医养结合服务模式，满足老年人多元化的养老需求。