北京市首例莱姆病合并斑点热混合感染确诊病例的流行病学调查分析

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蜱媒传染病(tick-borne infectious diseases)是一类由媒介蜱传播、感染所引发的自然疫源性疾病。蜱携带和传播的病原体种类数量繁多(包括病毒、细菌、立克次体、螺旋体等)、宿主动物分布广泛、流行环节复杂交错，几种蜱传疾病往往共存于同一疫源地，一种媒介蜱也可同时携带两种或两种以上的病原体，这极大的增加了宿主动物及人类复合感染的几率，极易造成蜱传疾病的流行和暴发[1]。莱姆病和斑点热均属于蜱媒传染病，莱姆病(Lyme disease)又称莱姆疏螺旋体病(Lyme borreliosis),是由伯氏疏螺旋体引起的人兽共患病, 主要经蜱叮咬传播[2],该病早期以皮肤游走性红斑(erythema migrans，EM)为特点，以后出现神经、心脏或关节等病变[3]。斑点热(Spotted fever)是斑点热群立克次体(Spotted fever group rickettsiae,SFGR)引起的一类以急性发热和全身皮疹为主要症状的传染病[4]。莱姆病和斑点热在我国北部林区较为常见，北京地区在2010年网络直报过首例莱姆病确诊病例[5]，而在2018年6月7日中国人民解放军第三〇二医院网络报告的莱姆病合并斑点热混合感染确诊病例，尚属北京首例，现将流行病学调查情况报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 北京首例莱姆病合并斑点热混合感染确诊病例。

1.2研究方法 根据莱姆病和斑点热发病特点，对该病例开展现场流行病学调查，了解其活动史、发病就诊过程, 临床表现及实验室检测结果等情况。

2 结 果

2.1病例基本情况及发病就诊过程 患者，女，59岁，退休人员，北京户籍，现住址为北京市昌平区某地址。患者于2018年5月19日给狗清理蜱虫时，挤压蜱虫，造成蜱虫破裂，碎屑蹦入左眼中，当时将蜱虫碎片清理出，5月22日出现左眼睑及左面部肿胀，5月23日就诊于北京三甲A医院眼科，诊断为“左眼感染、结膜炎”，予眼部分泌物涂片，予氟米龙滴眼液滴眼，5月25日仍有眼部肿胀，出现发热症状，为低热，就诊于北京三甲B医院，予以口服头孢克洛胶囊治疗，面部肿胀较前好转，5月28日出现高热，最高体温40 ℃，伴畏寒、寒战，全身散在红疹，感觉左膝关节疼痛，就诊于北京三甲A医院，眼眶CT平扫：左侧眼环增厚，眼睑、颌面部软组织肿胀、炎症病变可能性大，左侧上颌窦炎，当日就诊于北京C私立医院，5月28日化验：血常规：白细胞3.95×109/L，中性粒细胞比例61.1%，血小板156×109/L，C反应蛋白19.7 mg/L，予以莲花清瘟颗粒、蓝芩口服液、头孢曲松、地塞米松、赖氨匹林等抗感染、退热及对症治疗。6月1日停用头孢曲松改为莫西沙星继续抗感染治疗，患者仍有发热症状，皮疹较前增多，左膝关节疼痛加重，并出现右膝、双踝关节疼痛，化验肝功异常，建议转院，于6月2日就诊于中国人民解放军三〇二医院，门诊以“感染性发热”收入院。医院积极开展对症治疗，同时开展相关辅助检查，初步诊断为发热伴肝损害、疑似莱姆病、疑似立克次体病，贫血。后期根据实验室检查结果，除其他对症治疗外，给予盐酸多西环素片治疗。6月8日，患者退热，症状减轻，病情明显好转，医生同意病人携药出院。具体情况见图1。

图1 患者发病及就诊过程时间轴Fig.1 timeline of the patients’ morbidity and treatment

2.2主要临床特点 患者以左眼睑及面部肿胀为最初症状，随后相继出现发热(最高体温40 ℃)伴畏寒、寒战，斑丘疹，多处浅表淋巴结肿痛，双侧踝关节及膝关节肿胀，活动受限，并且伴有肝脏损害。

2.3流行病学史 经了解，患者每年都会给自家养的狗清理蜱虫，只有今年5月19日给狗清理蜱虫时，挤压蜱虫，造成蜱虫破裂，碎屑蹦入左眼中，当时将蜱虫碎片清理出。近期否认有外出居住史，否认林地活动、草地坐卧史，否认蚊虫叮咬史，否认输血及血制品史，病前3月内无不洁饮食史。

2.4实验室检测结果 6月5日外斐试验(试剂由宁波天润生物药业有限公司生产)：变形杆菌OX19 1∶640，变形杆菌OX2 1∶80，6月8日实验室检测，外斐试验：变形杆菌OX19 1∶1 280，效价增至之前2倍，变形杆菌OX2 1∶320，效价增至之前4倍，对于斑点热具有实验室确诊意义，另外两次抗莱姆病BB抗体蛋白(免疫印迹法western blotting)测定结果均为：BmpAp39阳性，鞭毛蛋白p41弱阳性、表面蛋白A p31阳性。

3 讨 论

3.1莱姆病呈世界性分布 迄今已有亚洲、欧洲、美洲、大洋洲、非洲的 70多个国家报道有该病发生，且发病区域在不断扩大，发病率呈上升趋势[6]。1982 年，Willy Burgdorferi在美国的康涅狄格州莱姆镇首次从肩突硬蜱(Ixodes scapularis) 中分离出并证实莱姆病的病原，随后，从患者的皮肤、脑脊液、血液、关节液等组织中相继分离出病原[7]。1986 年，艾承旭等在我国黑龙江省海林县林区首次报道了莱姆病感染，并分离出伯氏疏螺旋体。之后，该病在我国30多个省(直辖市、自治区)均有报道，已证实其中的 19个存在莱姆病的自然疫源地[8]。斑点热已有 50 多个国家和地区报道有该病的发生。1958年，我国学者在内蒙古首次检测到斑点热群立克次体的抗体；1962年，从黑龙江省东方田鼠中分离到了第 1 株斑点热群立克次体[9]。目前发现并证实具有致病性的13个SFGR中,我国存在4种,分别是西伯利亚立克次体、黑龙江立克次体(R.heilongjiangensis)、内蒙古立克次体(R.mongolitimonae)和虎林立克次体(R.hulinii)[10],我国已在黑龙江、新疆、内蒙古、北京、福建、海南、广东、云南等地相继从蜱类、鼠类、蜱卵及患者标本中分离到多株立克次体,经分子生物学鉴定分析,所有的分离株均为西伯利亚立克次体,从而确认我国存在北亚蜱传斑点热的病原体[11]。

3.2北京昌平地区存在莱姆病的自然疫源地 昌平区人群中莱姆病的感染阳性率2.73%[12]。同时，昌平地区存在斑点热立克次体的感染，1990年和1993年先后从北京市昌平区的刺猬身上收集的饱血中华革蜱中分离到西伯利亚立克次体BJ-90株和BJ-90株[13-14]。该患者长期居住在昌平地区，自家有院，家犬经常到周边环境觅食、玩耍，身上常有蜱虫。患者每年都会摘取家犬身上的蜱虫，有蜱虫的接触史，存在感染风险。莱姆病与斑点热主要经蜱叮咬人、兽而感染[15]，而该患者的接触方式为蜱虫碎片直接接触眼睑结膜，考虑病原体接触粘膜入血液循环造成感染。提示虽然莱姆病与斑点热主要是经过蜱虫叮咬人类感染，但是通过粘膜感染也是传播此类疾病的一种方式，在流行病学调查和临床诊治中都应值得注意。从临床表现上来看，莱姆病早期以皮肤游走性红斑为主要特点[3]，在蜱咬部位出现红色斑疹或者丘疹，逐渐扩大呈环形向四周移行。由于该患者未经过蜱虫叮咬，通过粘膜途径感染，因此可能未出现游走性红斑特点，也是可以解释的，另外许多病人并非均出现典型的游走性红斑[16]。患者出现的急性发热、皮疹、肝损害、关节损害以及淋巴结肿大等症状也是符合莱姆病和斑点热的临床表现。实验室检测方面，一般用外斐试验，对双份血清OX19和OX2进行检测[17]，该患者外斐试验：变形杆菌OX19和OX2 1∶80效价分别递增2倍和4倍，对于斑点热具有实验室确诊意义，且根据2014年贺金荣等[18]报道，北京昌平分离出的病原体均为西伯利亚立克次体，考虑本次患者斑点热可能为北亚热，需要进一步对家犬身上的蜱虫进行研究。另外1993 年Fawcett 等[19]证明 P39 抗原在莱姆病诊断中的应用价值。2002 年 Pachner 等[20]报道灵长类莱姆病感染模型 IgM 和 IgG 抗体的检测情况. 在免疫功能正常和短暂免疫抑制动物模型中，在感染早期，检测到与 IgM 抗体反应的主要蛋白是 P39、 P41、重组 BmpA 和重组 OspC。该患者两次抗莱姆病BB抗体蛋白印记测定结果均为：BmpAp39阳性，鞭毛蛋白p41弱阳性、表面蛋白A p31阳性，该方法对莱姆病诊断的特异性可达93.1%[21]。

3.3患者就诊过程 患者自5月22日首次出现症状至6月7日被明确诊断，间隔16天，辗转就医5次，就诊4家医院。其中初诊医院及第二家就诊医院均为北京著名三甲医院，医生未及时给予明确诊断，一是由于病程的进展，可能当时患者未出现典型的临床表现，二是非传染病专科医生接诊，可能未询问患者的流行病学史，三是由于莱姆病或者斑点热不属于北京地区的常见病，医生对相关知识了解甚少，未考虑做此诊断。直至就诊于中国人民解放军第三〇二医院后，由于专科医生对于相对少发的自然疫源性疾病具有较高的敏感性，及时采集流行病学史并完善相应的免疫学检查，最终确诊。目前，大部分的临床医生对莱姆病和斑点热相关防治知识知晓率较低，误诊率较高 ,提示卫生系统在做好疫情监测的基础上 ,应加强对临床医生自然疫源性疾病相关知识的培训，特别注意患者是否有相关流行病学史，提高医生早发现、早诊断、早治疗的能力。

3.4提示 广大群众到郊区或者有草地、丛林地区旅游、坐卧时或者清理自家动物身上蜱虫时，避免被蜱虫叮咬，做好个人防护。此外，由于本起疫情是北京市首例莱姆病合并斑点热混合感染确诊病例，建议在昌平区开展人群和病媒生物监测，明确莱姆病和斑点热疫区范围。

利益冲突：无