高血压伴失眠综合征的研究进展*

陈 超，李秀英，郑宝钧 综述，迟路湘，邓 潇,4△审校

(1.重庆市潼南区中医院心脑血管病科 402660；2.西南医科大学附属医院药剂科，泸州 646000；3.陆军军医大学附属西南医院心内科，重庆 400038；4.中国中医科学院，北京 100700)

高血压是一种慢性损伤性全身疾病，以动脉血压升高为主要特征[1]。据国内外文献报道，高血压合并失眠综合征的患者发病率呈逐年上升的趋势，主要表现为高血压的患者较正常人入睡困难、睡眠质量差、多梦、易惊醒、睡眠时间短[2-6]。本文就近年来国内外学者对高血压伴失眠综合征的流行病学、相关性研究、发病机制、诊断、治疗方式等资料进行分析、总结，为临床应用与研究提供思路。

1 流行病学

随着人民生活水平和生活方式不断改变，高脂肪摄入、缺乏锻炼等等因素导致高血压发病率迅速增长，引起社会的广泛关注。随着疾病的发生、发展，高血压患者会逐渐合并其他疾病，根据2017年中国心血管病中心调查显示，目前我国约有3亿高血压患者，≥18岁居民患病率约为25.2%，男性发病率为28.9%，女性发病率为26.9%，失眠发生率高达45.4%，失眠位居高血压并发症前列[7]。国内调查报告显示，850例高血压患者发生失眠达41.0%[8]，237例高血压合并2型糖尿病发生失眠比例达62.6%[9]；国外文献报道失眠综合征患者合并高血压的发病率达15.0%～41.0%[10-17]，同时有52%的患者血压呈急性升高，可能出现高血压急症，严重威胁人们的健康[14]。

2 高血压与失眠综合征的相关性

随着现代社会的发展，越来越多的人从事夜班工作，由于夜间上班导致睡眠质量的降低已成为高血压与失眠发生的高危因素之一[18-19]。2017年一项Meta分析(27份研究，394 793名参与者)揭示夜班工作与高血压的发病密切相关，在长期随访中发现从事夜班工作者高血压的发病风险提高34%[20]。睡眠时间减少(<5～6 h/d)与高血压的发病风险密切相关，特别是女性患者[17,21-22]。一份韩国的调查报告显示，睡眠时间短的患者(<6 h/晚)高血压发生的风险是长睡眠时间者(>7 h/晚)的1.73倍[OR1.73(1.13～2.64)][23]。南亚洲心脏代谢风险控制中心(CARRS,n=16 287)报道，患有失眠综合征后高血压发生的风险提高34%～41%。SHIVASHANKAR等[10]报道高血压患者发生失眠的风险高达1.41倍。LEIGH等[13]报道高血压患者出现入睡困难的风险达1.35倍，易惊醒的风险达1.15倍。国内的报道与国外相似，一项多中心横断面中国成人研究显示，在40～59岁人群中，严格控制盐摄入和体质量指数后，失眠综合征的患者发生高血压的风险达52%(收缩压大于或等于140 mm Hg或舒张压大于或等于90 mm Hg)[11]。

上述的证据表明，失眠综合征与高血压密切相关，主要体现在睡眠质量、睡眠时间、入睡困难等方面与高血压的发病密切相关[15-17]。患有失眠综合征后，高血压的发病风险急剧提升，提示在临床工作中应综合评估高血压伴失眠综合征的危险因素。

3 发病机制

失眠的发生和维持的主要学说是过度觉醒假说和3P假说(易感因素、促发因素、维持因素)；高血压的发病机制主要集中在交感神经系统活性亢进、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活等几个环节[24-25]。推测失眠综合征与高血压发病的机制，可能通过以下几条途径激活过度觉醒假说和3P假说。(1)当患者长期患有高血压时，RAAS、交感神经系统等内分泌系统持续激活，神经递质分泌增加，导致自主神经活性增加，炎性因子如白细胞介素(IL)-1、肿瘤坏死因子(TNF)-α等释放增加，出现失眠的一系列症状，导致失眠综合征的发生。(2)当患者患有高血压时，导致个体对失眠易感，同时促发因素、危险因素增加，如血管重塑、内皮功能紊乱、动脉粥样硬化或高醛固酮症等的发生，引起失眠症状的急性产生，长期的作用下导致失眠综合征的发生、发展。(3)长期高血压导致血管切应力增加，出现血管内皮受损，内皮细胞释放多种活性物质，如凝血酶、腺苷二磷酸、三磷腺苷、5-羟色胺等，破坏机体的内平衡，出现炎性因子的大量释放，导致失眠综合征的发生。OCHOA等[26]证实，发生高血压等导致心血管损伤性改变时，机体的炎性因子如IL-1、TNF-α等分泌增加。UPADHYAY等[27]证实，高血压导致ET-1，内皮素受体A、B(ETA、ETB)等合成释放增加。NITENBERG等[28]证实，高血压导致内皮素1(ET-1)、血管紧张素Ⅱ合成释放增加，最终导致NO利用减少，血管内皮功能受到损伤。WALLACE等[29]研究证实，内皮细胞损伤后，活性物质如凝血酶、腺苷二磷酸、三磷腺苷、5-羟色胺等释放增加。

4 诊 断

以前关于失眠综合征的定义及诊断标准有很多，高血压合并失眠综合征的诊断，主要在排除其他器质性、精神性病变后，符合高血压、失眠综合征的诊断后确诊。失眠综合征通过《中国失眠症诊断和治疗指南》(CSM指南)诊断，将失眠症分为慢性失眠症、短期失眠症及其他类型的失眠症，评估工具包括主观：睡眠日记、量表评估(匹兹堡睡眠质量指数、睡眠障碍评定量表、Epworth嗜睡量表等)；客观：多导睡眠图、多次睡眠潜伏期试验、体动记录检查[25]。高血压由《中国高血压防治指南》(CHS指南)诊断，学者们将高血压分为3级,并进行危险分层[30]。随着现代科学技术的发展，神经影像学技术广泛用于失眠综合征，能有效帮助诊断高血压合并失眠综合征[31]。正电子发射计算机断层显像和单光子发射计算机断层显像能通过示踪技术反映脑灌注量、糖代谢情况及神经递质改变；功能磁共振能通过血氧依赖水平信号特征反映大脑缺氧情况，大脑神经元的活动异常可能与睡眠损害及情感障碍相关；基于体素镜像同伦连接技术是近年来新兴的技术，通过模拟大脑功能架构来判断患者的记忆力、情感表达等功能障碍[32-35]。

5 治 疗

高血压合并失眠综合征的治疗，包括药物治疗和非药物治疗两大类。

5.1非药物治疗 包括运动治疗、生活方式调控、心理治疗等。运动治疗强调利用运动锻炼心肺功能，调节机体的内平衡，运动的种类包括游泳、舞蹈、慢跑、太极拳、高血压健身操、健步走、八段锦等，运动的强度提倡为中、低强度运动，60%～80%最大心率；运动时间推荐为全天40～50 min；运动的频率为每周6～7次，锻炼时间大于6周[36]。生活方式调控重点在于健康的饮食方式和作息时间，加强健康宣教、减少高盐、高脂肪、高热量等不健康的饮食，戒烟限酒，丰富膳食品种，增加富含维生素的水果、蔬菜膳食，能有效改善高血压合并失眠[37]。心理治疗中，认知行为治疗是目前国内常用的治疗方式，它有助于患者改善失眠的不当行为与认识，塑立正确的认知模式，减轻压力，重新回归良好的睡眠次序，包括睡眠卫生、认知疗法、睡眠限制、刺激控制、松弛疗法、矛盾意向、多模式疗法、音乐疗法、催眠疗法[38-40]。

5.2药物疗法 由于临床上缺乏对高血压合并失眠综合征的指南，目前治疗上采用降压药物与治疗失眠综合征药物的分别干预的方法。治疗高血压药物包括钙离子拮抗剂、利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β受体阻滞剂等。中国高血压防治委员会的主要目标是血压达标，建议我国高血压患者的控制指标小于或等于130/80 mm Hg，最终目的降低心、脑血管不良事件的发生率和病死率，提倡个体化治疗，协同控制多种心血管危险因素[30]。治疗失眠综合征采用苯二氮卓类与非苯二氮卓药物，包括艾司唑仑、阿普唑仑、地西泮、右佐匹克隆、唑吡坦等。中国睡眠研究会倡导个体化治疗，建议按需、间断、足量给药的原则，每周服药3～5 d，上床前5～10 min服药，服药超过1个月应定期评估患者睡眠情况，必要时改变治疗方案，对于儿童、孕妇、肝肾功能损害等特殊人群不建议使用镇静类催眠药物[25]。中医药治疗以调节阴阳平衡、维持机体内环境稳态为原则，包括针灸治疗、电针治疗、中药内服外敷、中成药等，服用中药、中成药时建议饭后0.5～1.0 h服用，服药后避免吃泡菜、咸菜，饮用咖啡、浓茶等[41-43]。

6 展 望

综上所述，高血压伴失眠综合征虽然是临床上常见的疾病之一，其致病因素和病理生理机制尚未完全阐明，流行病学、诊断学、治疗学等有待进一步深入研究。前期的研究表明，高血压伴失眠综合征通过过度觉醒假说和3P假说致病，但高血压与失眠综合征发病的具体机制及相互关系需要进一步研究证实。目前高血压伴失眠综合征能够通过传统的血压检测、量表分析等诊断，而功能磁共振、正电子发射计算机断层显像和单光子发射计算机断层等作为新兴的检测手段，需要临床进一步研究。高血压伴失眠综合征的治疗，通过药物治疗和非药物治疗能够取得较好的临床效果，但是最终治疗方案的实施，医生应综合评估病情和患者的选择。由于高血压伴失眠综合征治疗手段多种多样，期望将来能出台治疗的指南，方便临床医生诊治本病，以前达到更好的治疗效果。