26例以精神症状为首发的神经梅毒患者临床特征分析*

刘晓妍,杨 艳,夏 泳

(杭州市第七人民医院精神科 310030)

自2000年以来，欧洲国家的传染性梅毒发病率有所上升，美国也报告了类似的流行病学数据，每年1 000余万新发梅毒感染病例[1]。30%未经治疗的梅毒患者最终发展为神经梅毒(neurosyphilis，NS)。NS临床表现和精神疾病症状相似，包括表现为认知障碍、人格障碍、谵妄、敌意、情绪不稳、烦躁、偏执、幻觉、躁狂等。NS非特异性的表现不仅造成诊断困难，也可能导致治疗措施不正确。因此，NS合并精神症状的诊断是一项具有挑战性的工作。迄今为止，只有少数NS患者的精神病学研究被报道，主要是作为单一的个案研究[2-3]。本文对2017年1月至2019年1月本院以精神症状为首发症状的NS患者现有临床资料进行回顾分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 共收集26例最终确诊为NS患者，其中男16 例，女10例，年龄23～77岁，中位年龄47.19岁；学历：小学10例，初中11例，高中4例，大学本科1例；职业：失业15例，职员5例，个体经营6例；婚姻状况：未婚5例，已婚12例，离异6例，丧偶3例；冶游史1例。病程15 d至30年，中位病程69.59个月。

1.2诊断标准 NS诊断标准如下：血清梅毒甲苯胺红不加热试验(toluidine red unheated serum test，TRUST)及梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验(treponema pallidum partical，TPPA)阳性；脑脊液检查以下一项或多项:脑脊液TRUST及TPPA检测阳性，脑脊液蛋白(>500 mg/L)或白细胞计数(>10×106/L)，以及与NS一致的其他原因不明的神经表现。NS的诊断标准不仅符合美国疾病控制中心(CDC)指南，还符合欧洲指南和相关文献。精神病学诊断程序按《精神疾病诊断与统计手册》第4版执行。

1.3磁共振检查 所有患者在就诊7 d内进行头颅磁共振扫描。

1.4治疗 为预防赫氏反应，确诊为NS患者在驱梅治疗前，连续3 d口服泼尼松片15 mg/d，之后接受青霉素钠320～480万U，每4小时1次，静脉注射2周。治疗14 d后，连续3周肌肉注射苄星青霉素长效针剂240万U,1次/周。精神行为异常者给予心境稳定剂或抗精神病药物治疗。

2 结 果

2.1临床表现

2.1.1精神症状 焦虑忧郁包括关心身体健康5例(19.23%)、焦虑 3例(11.54%)、罪恶观念3例(11.54%)、心境抑郁1例(3.85%)；缺乏活力包括情感交流障碍12例(46.15%)、运动迟缓5例(19.23%)、情感平淡12例(46.15%)、定向障碍1例(3.85%)；思维障碍包括概念紊乱15例(57.69%)、夸大8例(30.77%)、幻觉5例(19.23%)、不寻常思维内容16例(61.54%)；激活性包括紧张11例(42.31%)、装相作态1例(3.85%)、兴奋11例(42.31%)；敌对性包括敌对性11例(42.31%)、猜疑14例(53.85%)、不合作2例(7.69%)；认知功能下降20例(76.92%)。

2.1.2躯体症状 确诊NS病例体格检查发现12例无体征，1例阿罗瞳孔，4例共济失调，6例腱反射亢进，2例震颤，1例尿潴留，3例肢体无力。

2.2实验室检查 26例患者行血清TRUST和TPPA检测均为阳性，其中TRUST 滴度在 1∶16至1∶64。26例患者脑脊液 TPPA检测均为阳性，TRUST 滴度在 1∶2至1∶16；脑脊液常规结果显示：脑脊液白细胞计数正常10例，增高16例；脑脊液蛋白水平正常13例，增高13例。影像学检查：头颅MRI扫描正常9例，两侧额部脑沟增宽4例，脑萎缩2例，脑白质变性5例，多发性脑缺血灶6例，多发性腔隙性梗死灶4例，空泡蝶鞍1例，65%的患者有异常的脑MRI表现。脑电图检查：正常脑电图23例，轻度异常2例，慢波增多1例。

2.3误诊 入组26例患者中，诊断为NS 8例，诊断为躁狂发作8例，精神分裂症6例，焦虑症3例，抑郁症1例，误诊率为69.2%。

2.4治疗及预后 患者经规范治疗后复行血清实验学检查，血清TPPA检测为阳性，血清TRUST滴度在1∶2至1∶32，较治疗前均有下降。患者入院后均使用抗精神病药物治疗，情绪不稳者联用心境稳定剂治疗，其中15例使用奥氮平片，6例使用富马酸喹硫平片，5例使用利培酮片；其中20例联用心境稳定剂，16例为丙戊酸钠缓释片，4例为碳酸锂缓释片。患者经治疗后精神病性症状均得到不同程度缓解，其中24例患者出院后经PANSS量表减分率大于或等于25%，考虑精神科治疗有效，2例患者PANSS量表减分率小于25%，考虑精神科治疗无效。

3 讨 论

梅毒发病率逐年升高，目前研究已发现中枢神经系统的梅毒感染可发生在疾病的各个时期[4]。本研究纳入的26例中，男性患者较女性患者多6例，中位年龄47.19岁，初中文化程度及以下21例，无业者15例。精神症状可能因为大脑皮层区域广泛受损所导致，通常表现为最初感染后10～20年而出现进行性痴呆。

本研究对象中位病程69.59个月，病程越长，精神症状越严重，认知功能损害更加严重，严重者最后表现为麻痹性痴呆。NS的临床症状复杂多变，首发表现为精神病性症状者容易误诊为非器质性精神障碍。既往国内研究显示，精神专科医院NS误诊率可达64.0%[5]。本院2年来诊断26例NS患者，误诊率达到69.2%，与国内报道基本一致[5]。在研究的病例中，所有的患者都表现出了精神症状，这导致他们直接进入精神科，而不是通过精神病咨询进入内科或神经内科。如果临床医生没有这样的意识，不仅会错过NS的诊断，还会有大量不必要的实验室调查。NS精神症状常被误诊为精神分裂症，患者可表现为幻觉、被害妄想、猜疑、敌对等症状。既往报道，NS精神症状的患者可出现抑郁症状，严重者可伴有自杀观念[6]。在研究病例中，有8例患者表现为兴奋话多，言语夸大，易误诊为躁狂发作，夸大型是麻痹性痴呆中最为常见的类型，但典型的躁狂发作情绪高涨具有感染力，而NS患者兴奋症状则表现为与周围环境欠协调，更多表现为易激惹、欣快，有部分患者表现为强制性哭笑和情感脆弱。NS的患者也可以表现为一般的计算、理解和判断能力下降，有部分患者表现为智力下降，在影像学表现为早老性阿尔茨海默病的磁共振表现[7]，容易被误诊为痴呆。神经系统体征中，阿罗瞳孔是NS常见症状，然而在本次回顾仅为1例，可能样本量较小，也可能是因为临床医生对其认识不足，因此忽略了这些症状在NS诊断中的重要性，其余神经系统体征如震颤、腱反射异常或共济失调等体征多不典型，精神科医生在治疗过程中更应注重体格检查。NS临床表现多变，常缺乏特异性体征，因此有较高的误诊率，多数年轻医生对这种复杂疾病的临床表现、诊断和治疗可能性缺乏经验。精神科医生需要提高对NS的认识，避免造成治疗延误，导致病情迁延不愈，早期明确诊断极为重要。

目前，文献表明大多数NS患者的脑MRI正常或有非特异性改变，未见提示NS诊断的病理影像学表现[8-9]，在本研究中，65%的患者有异常的脑MRI表现。脑萎缩或血管组织相关梗死的MRI表现可能支持NS诊断。最近使用单光子发射计算机断层扫描和正电子发射断层扫描的研究表明，有精神症状的NS患者的大脑血流量明显减少。

及时有效的NS治疗至关重要，青霉素是治疗的首选药物之一[10]。有研究报道，青霉素治疗可短期改善认知功能，但没有足够的数据支持青霉素治疗对NS认知功能的长期获益[6]。也有其他研究报道早期麻痹性痴呆患者经过规范青霉素治疗后，认知功能损害能得到一定程度改善，并且精神行为异常也得到一定控制[11]。本院入院患者有幻觉、妄想、情绪不稳等精神病性症状及分析能力、理解力、记忆力等认知功能损害，患者经规范青霉素治疗后，认知功能和精神病性症状得以改善，且在青霉素治疗过程中，使用心境稳定剂或抗精神病药物控制精神症状。然而，目前对于如何处理与NS相关的一般精神症状，还没有共识或指导方针[12]，对于不同的抗精神病治疗方案在梅毒性精神病状态下的效果，现有的资料有限。TURAN等[13]对1例55岁的NS患者进行了齐拉西酮(20 mg/d)与奥氮平(10 mg/d)的比较评估，总结出奥氮平可能是治疗NS精神病症状的一种较好的选择；TAYCAN等[14]也比较了利培酮(6 mg/d)和喹硫平(1 200 mg/d)对1例44岁男性患者的疗效。本研究结果显示，喹硫平治疗NS的精神病症状效果更好。非典型抗精神病药物也同时存在抗胆碱能不良反应，外周的抗胆碱能反应如口干、便秘、视物模糊，中枢抗胆碱能反应表现为意识障碍、谵妄、言语散漫等，多出现于脑器质性病变者，应立即减药或停药。然而，也有文献指出对于抗精神病药物及抗生素联合治疗NS疗效不佳时，可使用电休克治疗，可能有效[15]。需要指出的是，在驱梅治疗过程中，患者常规服用泼尼松15～60 mg/d预防赫氏反应，但既往多篇研究报道了泼尼松可导致精神行为异常[16]，其机制可能是糖皮质激素受体介导的效应[17]，糖皮质激素过高可导致脑皮质5-HT2A受体密度增高，可能出现激越、幻觉妄想等精神病性症状进一步加重，因此在精神科使用泼尼松预防赫氏反应时，起始量应该为偏低，治疗过程中及时评估患者精神症状变化，及时调整药物剂量。

综上所述，NS非特异性精神症状临床表现，神经系统体征不典型，支持性实验室检测意义不明确，家属不知情或者刻意隐瞒冶游史或吸毒史，对快速、准确诊断提出了挑战。对于首诊于精神科患者，当患者表现为无明显诱因出现情绪不稳，行为异常，尤其是认知功能下降时，应该警惕NS的可能性。临床问诊中应询问患者是否存在冶游史及吸毒史等，可对疾病的早期诊断起一定参考作用。建议就诊精神科患者都应接受血清梅毒检测，血清实验阳性者应进行脑脊液相关检查，在确诊后尽快进行驱梅治疗。早期有效的治疗不仅可以预防疾病的进一步发展，而且有可能使患者完全康复。综上所述，有精神症状的NS治疗仍然是精神病学的核心部分。