儿科住院医师规范化培训存在问题的思考和对策

曾 燕 唐 军 石 晶 母得志

（四川大学华西第二医院儿科，四川 成都 610041）

近年来，由于多种原因，儿科医务人员流失，加之国家“全面二孩”政策的出台，“儿科医生缺乏”已经不再是医疗领域的问题，也成为全社会关注的热点问题。做好儿科住院医师规范化培训工作，为全社会培养具有高尚职业道德、丰富医学理论、扎实医学技能的合格儿科医师是当下的重要任务。目前儿科住院医师规范化培训还存在一些不足，针对这些不足进行改进，可为儿科规范化培训建设提供一些参考依据。

一、儿科规范化培训的必要性

儿科疾病具有起病急、变化快、进展迅速、重症疾病病死率高等特点，故而对儿科医师提出了较高的要求，要求不仅要有强烈的责任心、较强的医患沟通能力，还需要具备扎实的医学理论知识、熟练的临床技能和丰富的诊治经验。因此，开展儿科住院医师规范化培训，使儿科医师在培训期间熟练掌握医学理论知识和临床技能，获得丰富的临床经验，是培养儿科专业技术人才的重要要求。

二、儿科规范化培训现状

据2017年6月的发布的《中国儿科资源现状白皮书（基础数据）》显示，截止数据发布时，全国儿科医师有135524人，“全面二孩”放开后，预测2020年，我国儿童数目将达2.92亿，若要实现“0.69名儿科医生/千名儿童”的目标，那中国儿科医生的缺口为86042名。目前儿科医师主要来自儿科学专业毕业的硕士及博士，其次是临床医学专业本科毕业后的学生，再次是来自其他临床医学的二、三级学科的转换专业的硕士和博士。由于儿科住院医师规范化培养的对象水平差异大，各培训基地的硬件和软件条件有差别，因此目前的住院医师规范化培训上仍存在一些不足，亟待解决。

儿科作为“哑科”，患者不能自己描述症状，诊疗难度大，儿科病情变化快，家属要求高，医疗暴力的发生高于其他专业[1]。儿科医务人员工作压力大，强度高，人员数量相对缺乏。大多数医院儿科收入与科室效益挂钩，儿科收入与付出失衡。基于以上诸多原因，本科毕业后进入儿科规范化培训的学员中，有相当一部分因为考取研究生、放弃医疗执业、意外伤害等中途终止培训。“儿科医师荒”已经成为当今社会亟待解决的问题，减少儿科医务人员的流失，为全社会培养出具有高尚职业道德、丰富医学理论和扎实医学技能的合格儿科医生是当下的重要任务。

三、儿科规范化培训存在的不足

儿科规范化培训得到国家及卫生主管部门的高度重视，但是目前还存在一些不足。

1.对儿科住院医师规范化培训的重要性认识不足

我国目前卫生人才晋升职称评定制度存在重论文、轻临床的问题，导致对临床技能培训和考核的重视不足，此外，部分临床科室因其临床工作繁忙，将住院医师仅作为临床基本人力使用，轻视对住院医师的临床操作技能培训。

2.部分考核管理没落到实处

由于受到考核病种、病例等限制，以及临床诊疗水平难于进行量化评价，缺少统一的考核评分标准，导致部分基地对于规培学员的考核没落到实处。由于对规范化培训的重要性未能给予足够的重视，以及临床科室日常工作繁忙，也使得考核不够规范。再有部分考核老师碍于情面，仅凭对学员的个人印象评分，不能真实有效的反映出受培训医师的真实水平。

3.科研、教学能力培训相对不足

缺乏针对住院医师科研能力培养的必要管理机制。住院医师忙于临床工作，对科研课题申报、科研论文撰写的积极性不高，对于科研交流也缺乏热情。其次，在师资培养方面，部分临床带教医师在带教中只是安排住院医师完成日常临床工作，对住院医师的临床思维启发相对不足。

由于缺乏系统的职业规划、存在职业困惑和缺乏职业认同，会加剧儿科住院医师的流失。这不仅耗费了个人时间和精力，对国家的培训教育资源也造成了极大的浪费。

四、解决方法

在儿科住院医师规范化培训中，3年内培养出合格的儿科住院医师是当前的迫切要求。培训流程和方法、师资培训和学员培训在整个培训过程中均起到重要作用，可从以上几方面进行改进。

1.规范培训流程及方法

（1）改革教学方法

除了开展常规的教学讲座和查房外，还可以增加小组讨论、师生座谈、临床模拟训练、情景教学、团队式教学等多种教学方法。在教学实施中，不管采取什么方法，都以住院医师为中心，规培师资对其进行引导，侧重锻炼住院医师自我学习能力[2]。

（2）制定完善的培训制度和流程

所有学员进入医院后由医院人力资源部门和儿科教研室规培基地统一组织相关的岗前培训，介绍医院的规章制度、核心制度，对轮转计划、培训时限及要求进行详细介绍。学员按照制定的轮转计划到儿科各亚专科病房接受培训，在轮转培训期间，需要在上级医师指导下独立分管6-8张床位，参加临床一线值班，参加定期组织的临床小讲课、病案讨论、教学查房及技能操作培训等教学活动。

（3）根据儿科规培生特点，设置相关课程

在儿科规培学员进入临床的第一年，应该督促其结合临床病例学习疾病相关的儿科学、病理学、生理学、药理学等课程。规培师资在教学过程中应多采用基于临床问题的教学模式（PBL），充分激发学员的学习兴趣，提高学员的主观能动性。第二阶段指导学员学习儿科的临床新指南及治疗新技术，引导学员在其感兴趣的亚专科方向进行学习，促其形成个人的职业规划目标。第三阶段进入住院总医师阶段，进行科室基本管理技能培训，还可培训其进行科研设计及论文撰写，甚至进行某项专业技术的学习。

（4）增加培训内容

在培训过程中，为全面提高住院医师的综合素质，并同时增强住院医师的自我保护意识，有必要在培训过程中添加医学相关法律法规及医学伦理学方面知识的教育。

（5）严格过程考核，保证培训质量

合理有效的量化考核指标是评价培训效果的重要措施，也是提高规范化培训工作质量的重要保证[3，4]。对出科考核和阶段考核不合格者，需考虑延长轮转时间，直到考核通过为止。科教部等管理部门注意监督、抽查各临床科室教学情况，各临床科室需不断完善轮转医师考核方法，医院管理部门可将规培学员管理考核情况纳入科室绩效考核中。

（6）注重及时反馈

各临床科室及科教部等管理部门在住院医师轮转期间需接受来自规培学员及师资的持续性反馈。平时导师对学员进行监管管理，导师定期与学员进行座谈，接受学员的反馈。

2.师资培训方面

（1）规范师资准入标准，加强人才梯队建设

优化师资队伍，在年龄、学历、职称等方面统一标准，培养一批拥有较高学历、具有扎实理论基础知识和专业技术能力的中青年教师，并增加高级职称带教老师的比例，提高师资队伍整体水平[5，6]。

（2）完善激励机制，营造积极的教学氛围

因为临床工作繁重，临床一线的教师主动教学的积极性不高，很难在教学方面投入大量时间和精力，进而影响到教学质量水平。培训基地可通过提高带教医师收入待遇、奖励优秀教学师资、职称晋升优先等多种形式进行激励，提高带教老师的积极性，强化其带教和管理意识。

（3）引入责任导师制

设置具有师承关系特点的责任导师制[7]，根据自愿及双向选择的原则，确定导师及住院医师的师生对应关系。责任导师在临床工作中对住院医师进行指导，既能提高住院医师的临床思维水平[8]，还可将与家属进行医患沟通的技巧、快速甄别患儿病情的临床经验等传授给学员。在临床带教过程中，导师还需要指导学员以解决临床问题为目标，通过文献检索，阅读相关指南及论文，寻找解决临床问题的方法。规培期间住院医师与导师之间建立的良好师生关系，会对学员的职业生涯规划带来正面影响。

（4）形成性评价

学员在出科时，由轮转科室教学负责人员评价学员在科轮转期间的学习情况，360 度评估其各项能力（包括带教老师、护士及患者），并采用客观结构化病历对学员进行考核评价，重点了解学员对于考核要求内容的掌握情况。

3.学员培训方面

（1）增强专业认同感，增加专业自豪感

对于规培学员，可在入科教育及培训活动期间反复进行职业自豪感的灌输，促进其形成体现自我价值及实现自我成就的职业价值观。

（2）做好职业规划

通过职业规划能帮助学员理性认识儿科专业优缺点，减少执业困惑，提高职业认同感，增加专业自豪感，使学员能够更主动的参与到培训中来[9]。

应重视职业规划对于儿科住院医师成长的重要性，可考虑开设职业规划的课程，对管理人员、教师及学员做相应的培训，定期对学员的能力进行考核评价，引导学员明确自身发展目标，充分调动其学习主动性。

（3）强调人文教育

在规培课程中引入医学人文介绍，构建规培医患沟通课程，增强规培学员对医患沟通的认识，设计沟通技巧实践课程（包括角色互换，小组评论，头脑风暴等），从而使学员沟通技能不断提高。

儿科住院医师的规范化培训是培养儿科医学专业技术人才的重要手段。目前儿科的住院医师培训工作仍存在一些不足，各培训基地还需要不断探索和改进，规范培训过程，提高住院医生的专业认同感、职业自豪感。相信通过不断的探索和努力，儿科住院医师规范化培训工作将得到进一步优化，为儿科规范化培训的良好发展奠定坚实的基础。