从伏邪论治冠心病

孙 野

（长春中医药大学附属医院，长春 130021）

在许多心血管疾病中，冠心病在临床上更常见，冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHD），简称冠心病。冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变中最常见的类型，也是当今全球范围内严重危害人们身体健康的常见病、多发病，现已成为美国和许多经济发达国家居民的首要死因。本病40岁以上的成年人多发，男性发病早于女性。最近有关冠心病发病率的临床数据结果显示，冠心病呈逐年上升的趋势，且向年轻化发展，现我国医药领域对于冠心病防治的研究已经成为重中之重，但对于冠心病的发病机制仍不明确，其发病机制比较复杂[1]。现代医学认为，冠心病发作的主要原因是冠状动脉发生粥样硬化后造成血管腔阻塞或者狭窄后，致使心肌细胞缺氧、缺血，从而形成的一种临床以胸闷、胸痛等症状为主要表现的一类疾病，虽然目前尚未完全明确冠心病的发病机制，但随着现代医学的不断发展，对于该病的缓解与控制在临床上已经取得了较大的进步。西医治疗上主要给予1）药物治疗：如硝酸脂类、β受体阻滞剂、钙拮抗剂等；2）其他治疗方式：如血运重建，主要包括心脏支架术和冠状动脉旁路移植术等。冠心病属中医学中“胸痹心痛”范畴，中医认为可导致冠心病的病因很多，如气虚、血瘀、痰浊等，治疗上以益气活血为主要治疗大法。历代医家将胸痹心痛的病因总的分为外感、内伤两大类，主要包括外邪侵袭，饮食不节、情志失调、年迈体虚、劳逸失度、它脏病变。病机为正气亏虚，气血阴阳不足，经脉失养，不荣则痛；痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉，阻遏胸阳，不通则痛。其病位在心，与肺、肝、脾、肾诸脏功能失调有密切的关系，病理性质为本虚标实，虚实夹杂，虚为气虚、血虚、阴虚、阳虚；实为气滞、寒凝、痰浊、血瘀。标实之间相互影响，同时并存，互为因果，尤其以痰浊瘀血交织为患更甚。无论虚实因素，均可使心脉痹阻不通，不通则痛为胸痹心痛病机关键所在。根据伏邪理论学说，认为凡感受邪气，未立即发病，而是暂时潜伏于身体内部，之后又因感受外来邪气如风寒暑湿燥火等邪气，或因劳逸失调、情志影响、饮食失节等因素触发体内邪气发作者，均可认为是伏邪致病[2]。故可见伏邪与许多疾病的发生、发展、转归都有密切的关系[3]。

1 伏邪学说的理论特点

“伏”指隐藏、潜伏之意；“邪”指伤人致病的因素，诸如风、寒、暑、湿、燥、热（火）、食积、痰饮等。“伏邪”主要是指人体感受到外来邪气，并藏于体内，逾时而发[4]。伏邪定义最早起源于伏气温病，在春秋战国时期的《黄帝内经》中被提及，内经中有广义的“伏寒化温”之说，在后世医家的继承与发展中曾被狭义化为“伤寒”下伏邪温病的专有名词。明·吴又可在《温疫论》中真正意义上将伏邪理论从狭义的伏寒化温说中释放出来。《素问·阴阳应象大论》中提到“冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽”及《素问·热论》说：“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑”等[5]。“伏寒”一词的出现最早见于《伤寒论》的第85条原文，原文将伏邪的概念延伸为“伏寒”，用来体现冬季感受寒邪，逾时未发，续留到春季发为温病的一类致病因素[6]。

伏邪致病可分为两点，一是邪伏于内，逾时而发。伏邪在《医门棒喝》原文中被形容为“如烟之渐熏，水之渐积”。即指正气虚时，邪气则会强盛，发则有证可辨，故伏邪发病的主要条件则为正虚。正如《素问·金匮真言论》所说：“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病温”。二是时发时止，缠绵难愈。《伏邪新书》曰：“已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之……遗邪内伏后又复发亦谓之伏邪[7]。”主要指出邪伏发病的前提条件为正气亏虚，邪伏的促进因素则是邪气留恋，且邪伏于体内可耗伤正气。

2 伏邪学说与冠心病病因病机的关系

冠心病是危害人类身体健康的常见疾病，主要以心前区不适、心悸或乏力、胸痛以及猝死等为临床表现。现代医学对冠心病病因的认识主要是冠状动脉发生粥样硬化，但到目前为止，关于冠心病的发病机制仍有许多研究，认为可能与血栓形成、平滑肌细胞克隆、脂质浸润、炎症学说等有关。中医学对本病的病因病机也有较多的认识，在先秦时期便可追溯到对冠心病病因病机的探讨，并在历代医家经验的积累和不懈努力中，形成了比较完整的理论体系，纵观各代医家对此病病因病机的论述，可得出大多医家均认为胸痹的产生与寒邪侵袭、外感热邪、饮食失调、情志内伤、年迈体弱、劳逸失度、他脏病变等有关。冠心病的发病位置在于心系，心系血脉充盈，阳气旺盛，则血脉畅通；心气亏虚，血脉失于濡养，运行不畅，血行涩滞，则会痹阻胸阳。《圣济总录·心痛门》曰：“中脏既虚，邪气客之，痞而不散，宜通而塞，故为痛也”，则诸脏腑虚弱均可导致胸痹心痛的发病。由此可知，冠心病发病的根基则为虚证。

现中医临床中认为，以寒邪为主的六淫之邪是冠心病发生、发展的主要因素。主要是指风、寒、暑、湿、燥、火者六种致病邪气，在《素问·至真要大论》中就对外感六淫均能导致胸痹的发生有所提及，但其认为致病的主要原因为寒邪：“寒乃大行……民病胸中痛……心痛暴喑”；而在此之后的《诸病源候论》中也提出：“心痛者，风冷邪气乘于心也”，对六淫中的寒邪是导致胸痹发病的主要原因进一步做出了肯定，对于这一理论许多后世医家仍一直沿用着[8]。虽然胸痹的众多致病因素中，不可否认寒邪的重要性，但其他邪气对本病的作用仍不能因此忽略，在临床应用中应根据患者本身的实际病情加以评判。

《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”，此原文中的“阴气”指“肾气”，主要含义是指人体中的精气在40岁左右就自然而然的衰减到人体的一半，五脏阴阳之本是肾，且肾阴肾阳的发生与自主均与五脏六腑阴阳有关。心本乎肾，心气又归于肾阳，且心阴心阳化生的基础亦为肾阴肾阳，故肾阴肾阳的失调与虚衰是冠心病发病及发展的主要病理基础[9]。国医大师任继学老师针对伏邪的这一病理现象提出了“男女媾精，阳气不足”的假说，认为其病因主要是先天伏寒于肾，伏寒存在于虚处，并因社会环境及后天因素等影响，呈现出一种动态的发病规律，伏寒的性质为阴性邪气，主要特征为容易损伤阳气，阻遏气机的升降，并引发后天伏邪逐渐产生，如伏瘀、气滞、伏痰等，最终形成共有的特性，但个性不同的一类疾病[10]。

伏邪与冠心病的发生、发展以及转化均有着密不可分的联系。一是具备本虚发病的必要条件，即先天伏寒于肾，是导致本病邪伏的前提和基础；二是在发作时，主症常见胸痛或憋闷，手足凉，伴随症状有腰膝酸软，背痛，气短，乏力等，舌象则常见舌淡隐青有齿痕，苔薄白，脉象则常见脉沉弦细弱，从以上的主症、兼次证及舌脉可见冠心病的临床症状均与寒邪有关，寒邪凝滞，故冠心病患者的病情常常反复，迁延日久，严重者可发生心肌梗死、猝死等危及生命。

3 从伏邪学说论治冠心病的临床思路

3.1 固守正气，温肾散寒 《伏邪新书》中言：“已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪；有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复作者亦谓之伏邪；有已发治愈，而未能尽除病根，遗邪内伏后又复发亦谓之伏邪”。对伏邪内涵进行了较为全面的概括，并强调伏邪发病的机制主要是因疾病治疗的方法不得当，故使正气亏虚，邪气乘虚而入、留恋不愈[11]。

由此说明正虚是伏邪致病的必要条件，且先天伏寒于肾使阳气受损，故本虚与伏寒是本病的重要病理环节，贯穿整个病程始终。同时，先天寒邪伏于肾脏，伴随着病情的发展至成年之后，伏寒聚而不散，导致肾阳虚衰，长时间阳虚则会导致阴虚，最终发展为肾阴肾阳俱虚，或体内寒邪因外感邪气侵入，引动伏寒发病，最后引发冠心病发生。正常人体心肾是相交的，水火既济。若父母先天肾精不足，或妊娠期间感受寒邪，或患者于幼年时感受寒邪，致使寒邪伏于肾发生肾寒，最终肾水不能上济心火，使心肾不交，心火独亢，则可发生冠心病。肾脏虚则五脏皆虚，心脉的正常运转需要肺的宣发肃降，脾胃的后天滋养，肝气的调达，若其他四脏受到损伤，则心脉失于濡养，最终发展为冠心病。所以，益气补虚、祛除先天伏寒是中医药治疗冠心病的根本大法，是延缓或逆转冠心病病情继续发展的重要措施。故应在冠心病的治疗之初给予益气补虚及温肾散寒中药，如当归、人参、黄芪、巴戟天、仙灵脾、仙茅等中药并随证加减运用。

3.2 透邪于表 《外台秘要》[12]中提及在治疗伏邪疾病方面可以采取吐、清、下、汗、补等治疗方法。其中对清法治疗伏邪疾病给予了重视。例如：辛寒、辛凉解表、清热凉血、清热解毒、增液通下，以及清心除烦、清肺止咳、清肠止泻、养阴退虚热、清肝退黄等方法[13]。柳宝诒在《温热逢源》中提到，对于寒邪潜伏少阴的疾病，寒邪必会对阳气有所损伤；既然肾阳虚弱，则肾阳失去了蒸发、鼓动的动力，则邪机冰伏，每有半化半伏、欲达不达之症，故对于伏邪留恋于阴分而未化的情况，柳宝诒则提出“此肾气不充，宜兼温托”的治法[13-14]。宋代庞安时在《伤寒总病论》中仍沿袭伏寒化温病因说，在治法上主要推崇清透、清补之法[15]。

根据以上所述可总结出温病学中对于伏邪的治法不外乎“透”“清”之法，叶天士曰：“在卫汗之可也，到气才可清气……直须凉血散血”[16]。主要是突出采用不同的治疗方案治疗邪伏所在部位（卫、气、营、血）的深浅，最终起到给邪气以出路的目的。透达伏邪则主要是强调因势利导，给邪气以出路。“透法”则是指应用轻清透达的药物，最终引伏邪由表而解，由里达外，由深至浅，最后在表解除伏邪。“透法”则是伏邪治疗的主要方法。冠心病为先天伏寒于肾，故应引伏寒出肾，故可酌情应用柴胡、黄芩、干姜、乌药、小茴香、官桂、姜黄等药物。

3.3 治疗宜久 伏寒致病缠绵难愈，而冠心病呈慢性起病，病程长，常反复发作，具有迁延性，故治疗冠心病的时间要长久。如何提高冠心病临床疗效，尤其是有效逆转或缓解心肌梗死与猝死的发生，是临床心病科医生面临的重要问题，治疗时至少要服药3～6月以上，甚至是终身服药，已成为一种共识。临床治疗本病，一方面需患者戒除生活中的不良习惯，消除和避免致病因子对人体的侵袭；另一方面根据《内经》“治未病”的思想，总结出冠心病患者在发病早期虽无任何症状，但其伏邪早已潜藏于体内，伺机而动，此与“未病”思想不谋而合。正是因为现临床上有许多“未病”患者的存在，最终致使疾病的性质发生转变[17]。故对冠心病患者的宣教很重要，教育主要是为了提高患者对治疗的依从性以及对疾病的认知度，让患者知道冠心病不是一朝一夕可以治愈的，不可急于求成，而应做好长期治疗的准备，以延缓或截断疾病的进一步发展、恶化，最终达到“治未病”的目的。

4 结语

《周易》中曾提到过“履霜坚冰至，圣人恒示戒于早，必慎于微”。主要是强调对于疾病要做到早期预防，早期治疗。临床上如若了解伏邪的发病机理，便可以从理论上研究疾病的发病机理，区别疾病的分型，判断疾病的轻重，掌握疾病的传变，最后得到疾病的治疗方法。在冠心病的发生中伏寒于肾是主要因素，也是冠心病形成的首要因素，并且伏邪（伏寒、伏痰、伏瘀等）一直贯穿冠心病的整个过程。祛除先天伏寒以治疗肾寒为主的冠心病，选用中医方药，结合临床经验，对症加减治疗伏寒即可取得满意的疗效。因此应对冠心病伏寒病机的形成，应采用“固守正气，温肾散寒”的治疗方法，以在疾病早期阻断伏寒致病的通络，从而早期干预冠心病的发生，体现中医的“未病先防、己病防变”，充分发挥出“治未病”的特点。

综上可知，对于冠心病的治疗抓住“伏邪”显得尤为重要，冠心病的发生与伏邪有着密不可分的关系，从伏邪角度解释冠心病的病因病机，为治疗提供了新的理论依据和思路。并且随着中医事业的不断进步，相信可以运用中医的理论与实践经验在冠心病的发生与治疗方面取得很好的临床疗效。