王檀从肺脾相关论治肺痹

方雅堃，王 檀

（1.长春中医药大学，长春130117；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

王檀教授，博士，主任医师，博士研究生导师，吉林省名中医，从事临床工作30余年，现任吉林省长春中医药大学附属医院肺病科主任，主要从事中医内科呼吸病学的临床研究及治疗，尤其善于治疗间质性肺疾病，支气管哮喘，慢性阻塞性肺疾病，睡眠呼吸暂停综合征，肺癌等疑难病症。对肺痹的治疗有独特的见解，现从肺脾相关角度总结王檀教授治疗肺痹的临床经验。

1 肺痹的病名来源及历史沿革

《素问·痹论》言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”[1]，此为对痹的最早阐述。肺痹的病名最早见于《黄帝内经》，《黄帝内经》中共有五篇提及到肺痹，分别在《素问·五脏生成篇》《素问·痹论篇》《素问·四时刺逆从论篇》《素问·玉机真脏论篇》及《灵枢·邪气脏腑病形篇》。《黄帝内经》中关于肺痹病机的论述，后世诸多医家以此为准绳。唐代孙思邈的《备急千金要方》，宋代赵佶的《圣济总录》，宋代陈无择的《三因极一病证方论》，明朝皇甫中的《名医指掌》，清代尤在泾的《金匮翼》，吴谦的《医宗金鉴·痹证总论》，以及清代何梦瑶撰《医碥》等，都论述了肺痹的理法方药。其中，叶天士的《临证指南医案》则对肺痹单独的阐述，比较完整地论述了肺痹的证候、病因病机、治疗方法以及用药原则。《辨证录》《医宗必读》《普济方》《医学纲目》《证治准绳》《医衡》《症因脉治》《杂病源流犀烛》《顾松园医镜》《医门法律》等书中也提及到肺痹。

2 病因病机

王檀教授认为，肺痹的基础是肺气不足，腠理不固，肺痹的病机关键是痰饮与瘀血。因而王檀教授认为肺痹是指在肺气亏虚的基础上，外邪或内邪侵肺，邪不得泄，留着不去，致肺气痹塞，宣肃不行而形成，临床以胸中憋闷、喘促、气急、剧咳、口唇爪甲青紫为主要表现的一种疾病。王檀教授将肺痹的病因分为外邪和内邪，外邪包括风寒湿邪，空气污浊，五体痹久；内邪包括痰饮瘀血，内生风火。而痹证产生的直接原因为气机不利，血脉闭阻而致[2]。肺痹总由肺气先虚，寒、湿、风侵袭于肺，导致肺气闭塞，肺络痹阻而成。肺痹既成，则肺体用俱损。此时的病变过程显现出由经到络、由气至血、由浅入深的变化，虚实变证，病情复杂，缠绵难愈[3]。清气吸入与浊气呼出皆不足时，宗气生成亦不足，一旦清气不能入，浊气不能出，则宗气绝，呼吸停止，生命终结。肺所吸入之清气需血以载之，经百脉而布于五脏六腑，四肢百骸以养之。肺痹则百脉不利，气血瘀涩，心失肺助，久则心气劳伤，神无所主。王檀教授认为，肺痹治疗的基本原则是除痹通络，宣畅气机。早期重在祛邪，用化饮散寒，除湿泻浊，潜镇的方法，常用温肺化饮除痹汤，枳实导滞汤，镇肝熄风汤加减。若邪从热化，则用清宣、解毒、化痰辅以益气养阴法，常用清肺化饮除痹颗粒，当归六黄汤加减。后期重在扶正，常用助阳补肺，兼以除痹之法，治疗上选用助阳补肺除痹颗粒。而肺间质纤维化的病理特点是由于大量纤维结缔组织增生而收缩，肺泡数量减少甚至闭锁，产生疤痕和肺组织的破坏。所以，在肺纤维化的发展过程中必然存在瘀阻肺络的病理特点，与所论肺痹的病机相吻合[4]。

2.1 肺与脾的生理关系 肺与脾的关系主要体现在气的生成与水液代谢两个方面。肺司呼吸而摄纳清气，脾主运化而化生谷气；肺主行水，脾主运化水液[5]。脾化生的谷精、谷气与津液，赖于肺气的宣降运动以输布全身。而肺维持其生理活动所有需要的谷精、谷气与津液，又要依赖脾气运化水谷的作用才得以生成。只有肺脾的相互协调作用，才能促进宗气及一身之气的生成。

2.2 肺与脾的病理联系 王檀教授认为肺痹的基础是肺气的不足，当肺气不足的时候，必定会累及脾脏，子病及母，子盗母气。脾虚受损的同时也反过来影响肺，母病及子，最终使肺与脾俱损。脾气受损时，脾失健运，水湿不化，湿邪阻滞生痰、生饮，饮邪伏于肺，影响肺的宣发肃降功能，加重痰喘咳嗽等症状。肺脾不能协调时，宗气运行失司，不能统摄气血运行，又会影响全身的气血及津液的化生输布，使虚损更甚，并产生痰瘀等病理产物[6]。久则全身脏腑功能活动减退，可见神疲乏力等症状[7]。脾胃虚弱，土不养金，必致肺脏虚损，津气耗伤，肺痿叶焦，加重肺部病变[8]。王檀教授认为，肺痹日久的转归为肺痿，肺痹—肺痿的临床演变过程，疾病初起或感受外邪加重以“痹”为主，迁延发展阶段则以“痿”为重[9-11]。病其标在肺，而本则在脾。

2.3 脾经伏火的形成 王檀教授认为，脾经伏火是肺痹（邪盛痹重期）最常见的证型之一。肺为娇脏，肺气不足，腠理不固时，风寒之邪直中太阴未解，内郁化火；肺气不足，脾气受困，中焦斡旋失司，中气下陷，阴火内生，伏藏于脾经；或者嗜食肥甘厚味，生湿助热，痰湿互结；伏火循三焦通络或者手太阴肺经，内夹痰湿，熏蒸于肺所致。痰湿内蕴，内壅于肺，肺气郁闭，肺失清肃，可见喘促、气短、咳嗽；伏火内灼肺津，故见咳痰、量少、质黏、不易咳出；痰湿内蕴，津液耗伤，故见口干渴喜饮，小便少，大便干；舌质红，苔黄，脉弦数均为脾经伏火之征象。

3 治法与方药

3.1 治法 王檀教授认为，肺痹患者出现脾经伏火证候时，应先暂缓针对肺痹本质的治疗，急治其标。“伏火”一般呈慢性经过，病程缠绵，时轻时重，反复发作[12]。内有郁热，固而散之，应先升散郁火，宣肺通痹，清除体内郁火，再行对肺痹本证的治疗。王檀教授应用清宣通痹方加减治疗。

3.2 方药 清宣通痹方是在泻黄散的基础上加减而成。泻黄散出自《小儿药证直诀》[13], 《医方考》中指出：脾家伏火，唇口干燥者，此方主之[14]。方中重用防风，能发脾中之伏火，又能于土中泻木[15]，与藿香配伍，亦可芳香醒脾。苦能泻火，故用栀子清心肺之火，寒能胜热，故用石膏泻热，兼能解肌[16]，清降与升散并进，使清降不伤脾胃之阳，升散能解伏积之火。甘草缓和诸药。在此基础上，王檀教授在方中加入了黄芩、栀子、茯苓、川楝子、蜂房、桃仁、没药、豨莶草。加入黄芩与栀子共清上焦之火，茯苓健脾除湿，川楝子收敛肝气，清泻肝火；桃仁、没药活血化瘀，通络除痹。蜂房、豨莶草相伍祛风除湿，通络止痛[17]。

4 病案举例

王某，女，62岁，2018年5月11日初诊，1年前因劳累后出现咳嗽，活动后喘促、胸闷、气短等症状，未服用任何药物。1周前受寒后上述症状加重，自行口服止咳药（具体不详）未见好转，遂来我院门诊就诊。现症：咳嗽、咯痰、量少、不易咯出，活动后喘促，胸闷，气短，周身乏力，口干、口渴、咽干，小便黄，大便质干，日1次，舌红苔黄，脉弦数。辅助检查：患者自备我院（2018年5月10日）肺部CT示：间质性肺疾病。听诊双肺呼吸音弱，双下肺可闻及散在湿啰音，似爆裂音。西医诊断：间质性肺疾病。中医诊断：肺痹，证属脾经伏火证，治以升散郁火，宣肺通痹，予清宣通痹方加减。方药组成：防风20 g，藿香10 g，川芎10 g，栀子10 g，黄芩15 g，生石膏30 g，茯苓20 g，川楝子10 g，蜂房7 g，桃仁10 g，没药10 g，豨莶草30 g。7剂，1剂/d，早、晚分服。

2018年5 月21日2诊：自述服药后活动后喘促、咳嗽缓解，口干缓解。舌淡红，脉沉细。处方：干姜10 g，炒白术20 g，生晒参10 g，炙甘草5 g，鹿角胶18 g，炙麻黄10 g，白芥子10 g，桂枝10 g，蜂房7 g，桃仁10 g，没药10 g，豨莶草30 g，威灵仙20 g。10剂，1剂/d，早、晚分服。

按：此患者肺痹1年，咳嗽，活动后喘促，结合相关理化检查辨为肺痹。结合患者初诊时舌脉，考虑患者受寒后寒袭肺卫，肺气不足，脾气呆滞，运化不及，内生郁火，故出现口干、咽干、口渴等症，故与清宣通痹方加减。2诊时舌红改善，脉偏沉，考虑郁火已散，本证体现，故改治法为助阳补肺，除痹通络，方药以助阳补肺汤加减。肺痹病情复杂，病情较重，故需准确辨证方可治疗。