微创经皮肾镜取石术治疗泌尿系结石患者的临床疗效

刘津念，殷永健，盛夏，陈天

重庆市巴南区第二人民医院泌尿外科 （重庆 400054）

泌尿系结石在临床上比较常见，可发生于肾脏、输尿管、膀胱、尿道等各个部位，其中，输尿管结石发病率最高。患者主要表现为血尿、疼痛等症状，且严重程度与结石位置、大小、活动度等因素有关，部分患者可能伴有感染、损伤、梗阻等[1]。微创经皮肾镜取石术（PCNL）是治疗泌尿系结石的常用手段，随着PCNL 技术日趋成熟，形式也更加多样，治疗效果也有所提升[2]。本研究探讨PCNL治疗泌尿系结石患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2018年1月我院收治的泌尿系结石患者92例，采取随机数字表法分为对照组和试验组，各46例。试验组男32例，女14例；年龄33～65岁，平均（54.92±4.59）岁；结石位置均为上段输尿管，左侧16例，右侧30例；结石大小 9～22 mm，平均（14.94±5.08）mm。对照组男31例，女15例；年龄34～66岁，平均（54.98±4.67）岁；结石位置均为上段输尿管，左侧17例，右侧29例；结石大小8～22 mm，平均（14.48±4.98）mm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均已确诊，符合泌尿系结石相关诊断标准。

1.2 方法

所有患者均进行连续硬膜外麻醉，取健侧卧位。（1）对照组给予腹腔镜输尿管切开取石术治疗，对患者进行气管插管全身麻醉，取侧卧位，于患侧腋中线适当位置做手术切口，切开皮肤与皮下组织，同时，分别于腋后线、腋前线、平面水平等适当位置做3个小切口，置入腹腔镜，建立气腹，游离输尿管，取出结石，留置输尿管支架管，缝合输尿管切口，术毕。（2）试验组给予微创PCNL治疗，具体方法如下：取截石位，插入5 F输尿管导管，进行人工肾积水；随后调整为俯卧位，腰侧向患侧弯曲，暴露肩胛下角线、腋中线，进行超声检查，确定穿刺位置；待穿刺针进入后，拔出针芯，待有尿液流出后，置入斑马导丝，退出针鞘；使用扩张器建立经皮肾通道，插入输尿管镜，确定结石位置，行弹道碎石术碎石并取出。术后两组均给予常规消炎、利尿、抗感染等对症治疗。

1.3 观察指标

比较两组结石清除率、手术时间、术后住院时间、术中及术后出血量。

1.4 统计学处理

2 结果

术后3 d，两组均给予B超检查，结果显示两组结石清除率均为100%。试验组患者的手术时间、术后住院时间明显短于对照组，术中及术后出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术时间、出血量、住院时间比较（±s）

表1 两组手术时间、出血量、住院时间比较（±s）

术后住院时间（d）对照组 46 88.15±4.45 174.53±10.28 9.16±1.44试验组 46 56.62±5.67 95.36±11.40 4.52±1.38 t 29.669 34.980 15.778 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数 手术时间（min）术中及术后出血量（ml）

3 讨论

泌尿系结石的发生机制尚未明确，一般认为与感染、代谢等因素有关。泌尿系结石患者主要表现为腰痛、腹部疼痛、血尿、脓尿等症状，部分出现结石梗阻患者可能引发肾功能不全、肾积水、胃肠道症状等[3]。体积较小的结石能够在尿路内自由活动，容易造成尿路黏膜损伤，引起肾绞痛、出血等；体积较大的结石会对尿路黏膜产生压迫，可引起组织溃疡、上皮脱落，严重可出现癌变；输尿管结石、肾结石常停留在肾盂输尿管连接处等泌尿系统狭窄处，容易引起尿路梗阻、肾积水，长期梗阻可引起肾功能丧失，甚至出现尿毒症；泌尿系结石患者极易发生尿路感染，不仅会加重病情，还可能危及患者生命。由此可见，泌尿系结石危害较大，应引起足够重视，一旦发现，应立即积极治疗。

微创PCNL是近年来治疗泌尿系结石的常用手段，由于手术时间短、术中出血量少、术后恢复快，取得了良好的临床效果。同时，作为一种微创治疗，明显降低了肾脏穿孔、撕裂、出血等并发症风险，安全性较高。在进行微创PCNL治疗时，只需做8～10 mm的手术切口，使穿刺针进入肾脏，随后建立取石通道，放置肾镜，并采取钬激光碎石术、超声弹道碎石术等方式碎石，取出结石[4]。整个过程对患者造成的损伤非常小，极大减轻了患者的痛苦。研究发现，微创PCNL取石率达到 99%，患者术后第2天即可下床活动，术后恢复较快，残留结石率较低；有学者将PCNL称为打洞取石，指该治疗不需要开刀即可达到取石目的[5]。

传统的开刀取石术需要剖开肾盂、肾实质，手术切口一般为10～20 cm。与开放性手术相比，微创PCNL的优势主要体现在以下几点：（1）能够一次性击碎结石并取出；（2）能够在直视下碎石；（3）操作过程可分期进行，也可以随时开始和停止；（4）适用于输尿管上段结石、肾脏铸型结石、肾盂内超过 2 cm的结石等[6]。本研究结果显示，两组结石清除率均为100%。试验组手术时间、术后住院时间明显短于对照组，术中及术后出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示微创PCNL与腹腔镜输尿管切开取石术均能够达到良好的取石目的，且微创PCNL能够明显缩短手术时间，减少出血量，促进患者术后康复，具有显著优势。微创PCNL在开展中也存在较多争议，从手术体位上看，俯卧位是 PCNL 的经典体位，但该体位会导致患者胸部受压，可能影响其呼吸、循环功能，且穿刺时容易损伤结肠。本研究主要采取俯卧位进行治疗，能够增加患者术中舒适度，减少对其心肺功能的影响，且不会影响手术时间及结石清除率。在穿刺点选择上，一般上、中、下极的穿刺点均可采用，应根据结石大小、分布等情况确定，过高的穿刺点可能损伤胸膜甚至肺。为确保穿刺安全，在第11肋间穿刺时，应严格控制造瘘管留置时间。进行下极穿刺时，应预防导丝脱出，避免过于偏向腹侧穿刺损伤结肠。

综上所述，微创PCNL治疗泌尿系结石患者疗效确切，具有显著的微创优势，能够明显缩短手术时间，减少出血量，促进患者术后康复。