创伤影像学评估的手段与策略

张 茂，江利冰

创伤是当今世界面临的重大卫生问题，各种原因导致的损伤已成为人类死亡的第五位原因，尤其是45岁以下人群的首位死因[1]。我国的创伤发病情况和全球相似[2]。健全创伤救治体系，“黄金时间”内给予确定性处理可以显著降低创伤的病死率[3]，其中依靠优化的影像学评估来进行定位和(或)定性诊断尤为重要[4]。本文就严重创伤的影像学检查手段阐述如下，期待为进一步采取优化的评估策略、提高创伤救治水平提供参考。

1 X线片

X线片是严重创伤早期评估的重要手段，美国外科医师学院的高级创伤生命支持(Advanced Trauma Life Support,ATLS)推荐胸部和骨盆X线片作为严重创伤患者初次评估的内容[5]。对于颈椎损伤，X线片诊断的敏感度约为52%，ATLS建议使用CT进行评估[6]。对于神志改变的患者，即使尚未行颈椎MRI检查，正常的颈椎CT检查结果仍然可以排除颈椎损伤，从而尽早撤除颈托[6]。

胸部X线片诊断的特异度超过90%，但敏感度仅为28%～76%。尤其是在严重创伤患者中，超过1/2的患者无法通过X线片发现胸部损伤[7-8]。有研究指出，对于神志清醒、呼吸和血流动力学稳定的闭合性胸部创伤患者，如果有指征行CT检查，则无需常规行胸部X线片[7- 8]。对于轻度创伤的青壮年患者，如果无胸部创伤的证据，且胸部X线片结果正常，则无需进行进一步胸部CT评估[9]。

有4%～9%的严重创伤患者遭受骨盆损伤，此类患者发生大出血的风险极高，其中85%的出血来源于静脉和骨骼[10]。X线片可以快速明确骨盆骨折，但多层螺旋CT可以更好地诊断，有助于明确骨盆的稳定性和治疗方法选择，甚至有研究建议替代常规的骨盆X线片[11]。

将危重患者转运至影像科摄片有很大的风险，应该在急诊创伤复苏单元中配置移动或固定的摄片装置[5]，也可安装全身摄片装置。笔者团队的文献系统回顾提示，全身摄片装置诊断的敏感度为62%～73%，特异度达到99%～100%[12]，且完成全身扫描耗时仅需13s。此外，全身快速摄片系统进行胸部检查的辐射剂量仅相当于传统胸部X线片的72%，骨盆检查则相当于传统摄片的1.6%，全身平均辐射剂量为0.33mGy，仅相当于传统摄片的5.9%。因此，该装置具有检查迅速、准确性高、累积辐射剂量少的优势[13]。

2 CT

20世纪90年代，随着螺旋CT的引入，扫描速度和成像质量大幅度提高，CT已经成为严重创伤评估的重要手段，甚至是相当多部位评估的“金标准”[5]。1997年Low等[14]首次报道了在严重创伤患者中使用全身CT(whole body computed tomography，WBCT)，此后更多的研究认为WBCT可以缩短创伤诊治时间，提高诊断准确性，降低辐射暴露量，进而改善患者预后，但大多数为观察性研究[15]。笔者完成的荟萃分析提示，WBCT可以缩短严重创伤患者在急诊室停留的时间，明显降低病死率(OR为0.66)[16]。目前，越来越多的医院已经将WBCT整合到创伤评估的流程中[17]。2014年德国创伤学会的一项调查显示，71%的医院在创伤救治中使用WBCT[17]。2016年Sierink等[18]发布了一项随机对照研究，比较WBCT与常规选择性CT检查的策略，结果发现两组的住院病死率并没有差异。考虑到该研究设计的局限性，对结果也存在很大的争议。有研究甚至提出将WBCT作为创伤初次评估首选的影像学工具，简称为针对创伤的重点CT评估(focused assessment with CT for trauma，FACTT)，可以快速全面地诊断损伤，显著缩短急诊室时间、ICU住院时间、呼吸机使用时间以及减少多脏器功能衰竭的发生率[19]。对于血流动力学不稳定的严重创伤患者，尤其是需要紧急止血的患者可以从WBCT中获益[20- 21]。有报道其诊断活动性出血的效能与常规血管造影相当[22]。因此，血流动力学不稳定不应该成为WBCT的禁忌证，甚至可以作为首选检查而尽早完成，而不应该作为其他影像学检查的补充[19]。需要强调的是，对这部分患者使用WBCT，需要有完善的创伤救治团队、相应的硬件设备以及较短的转运时间[17]，最理想的状况是在急诊创伤复苏单元内直接安装CT设备[4]。REACT-1研究指出，CT机位于急诊室可以缩短患者入院至CT检查的时间，可减少一半的患者转运[23]。一项来自德国的研究表明，CT室与急诊室的距离影响创伤患者的预后，尤其是距离>50m时明显不利[24]。英国皇家放射医学会建议，创伤中心应该在急诊室或邻近急诊的区域设置24h全天候服务的CT室[19]。

另外需要注意的是，30%的WBCT结果是阴性[4]，同时考虑到辐射暴露的问题，明确WBCT的启用指征尤为重要。目前多数研究认同严重创伤患者(ISS>15)是WBCT的合适人群，但是该评分为回顾性评估，在临床上很难实施[4]。现在使用最多的是结合损伤机制、解剖损伤和生命体征而综合考虑[4，19]。Davies等[25]构建的WBCT决策树以及Huber等[15]基于78 180例创伤患者的分析，构建WBCT对象筛选的评分系统，均是基于解剖、生理、损伤机制等相关指标，可以显著减少不必要的WBCT[25]。因此，创伤患者WBCT检查的适应证仍然是未来研究的热点。而且随着CT技术的发展，尤其是三维迭代重建技术的应用，WBCT的辐射暴露剂量从10～25mSv降至5～10mSv[15]。有研究指出，WBCT因为减少了重复扫描，相对于常规CT检查可以减少17%的辐射暴露量[19]。

3 介入放射学

大出血是导致创伤可预防死亡的首要原因[2]。与传统手术止血相比，介入放射在严重创伤救治中具有非常重要的价值，尤其是应对骨盆或实质性脏器损伤的动脉性出血[26]。介入放射的优势包括可以最大程度地保存损伤器官、减少非治疗性剖腹手术，减少开放性手术并发症以及费用等[4，19]。对于符合指征的严重创伤患者，放射介入每延迟1h，病死率将增加47%[27]。因此，英国皇家放射医学会建议，放射介入室在接到通知后30min内应该准备就绪[19]。

要求所有的医院具备24h全天候的放射介入治疗能力较难实施，但至少应在高级别的创伤中心能够具备，同时要建立完善的患者转运和专家咨询制度[19]。为缩短转运时间，有必要紧邻急诊创伤复苏单元设置DSA室，也有报道在手术室使用移动设备进行介入栓塞止血[28]。Otsuka等[29]的研究指出，由急诊医师完成的放射介入治疗可以显著降低血流动力学不稳定创伤患者的病死率。欧洲已经有放射介入治疗在创伤患者中的应用指南[30]，但我国尚未见此类规范。

4 MRI

MRI由于需要较长的检查时间以及特殊的环境，限制了在严重创伤中的应用[6]。多层螺旋CT具有较高的阴性预测值，很大程度上可以减少MRI的使用，除非是患者具有神经症状或体征[6]。MRI对于诊断肌肉软组织、韧带、椎间盘、脊髓、颅脑损伤等具有很大的优势[31-32]。Kumar等[31]总结了急性脊椎损伤进行MRI检查的指征，包括X线/CT提示韧带损伤，如椎前血肿、脊椎滑脱，不对称椎间盘间隙扩大、小关节突关节间隙扩大或脱位、棘间间隙扩大等；颈椎关节脱位，在尝试闭合性复位前排除硬膜外血肿或椎间盘突出；对于存在神经功能受损的患者，明确是否存在脊髓损伤；对于临床怀疑韧带损伤或隐匿性骨损伤，而摄片阴性的患者；钝性创伤患者，评估颈椎稳定性以及颈托的必要性；鉴别出血与非出血性脊髓损伤，有助于评估预后。Jeong等[33]指出，可以根据MRI明确颈髓损伤的部位、椎管最大狭窄程度、骨赘形成等指标，预测患者是否需要气管切开。此外，MR全景矩阵全脊柱扫描可以将颈、胸、腰、骶段脊柱及脊髓拼接在一张图像上，对于全脊柱多发损伤的扫查完全、定位准确，具有成像速度快、范围广、易耐受的优势，对术式选择、治疗方案确定都有很高的价值，尤其是对于非连续多节段的脊柱损伤更为重要。Kanna等[34]利用此技术发现有28.6%非连续多节段的脊柱损伤在常规检查中漏诊，其中21%为不稳定性损伤。

MRI在颅脑创伤中也有很大的应用前景，尤其是轻度颅脑损伤、弥漫性轴索损伤。此类患者常出现临床症状重而常规影像表现轻或阴性的非匹配现象，导致不能得到及时有效的评估与治疗，从而延误最佳治疗时机、造成远期后遗症。近年来，随着功能磁共振成像(functional magnetic resonance imaging，fMRI)技术的不断成熟，包括弥散张量成像(DTI)、静息态功能磁共振成像(rs-fMRI)、磁敏感加权成像(SWI)、氢质子磁共振波谱(H-MRS)等，对创伤性颅脑损伤有很高的诊断敏感性和准确性，且避免了CT辐射暴露问题，为临床早期和精准的诊断与治疗开辟了新途径[32,35]。MRI也有助于神经功能预后的评估[36]。Marta等[37]构建了包含MRI指标的预测模型，较常规方法可以更好地预测弥漫性轴索损伤患者的预后。

5 超声

超声具有无创、无辐射、快速、便捷、无需搬动患者等优点，在严重创伤患者中具有很好的价值。其中创伤重点超声评估(focused assessment with sonography for trauma，FAST)是最经典的应用方案，已经替代诊断性腹腔灌洗成为严重创伤初次评估的首选手段。对于血流动力学不稳定的钝性创伤患者，如FAST阳性则意味着需要紧急手术止血，如FAST阴性则提示要进一步筛查其他的出血部位。对于血流动力学稳定的钝性创伤患者，FAST阳性则需要进一步CT检查；而FAST阴性患者中有29%仍然存在腹部脏器的损伤，需要密切的临床观察、反复的FAST评估、超声造影或者CT检查[38]。目前FAST的内容已扩展到胸腔，诊断气胸的敏感度和特异度分别为0.88、0.99，显著高于常规胸部X线片[39]。

超声还可通过测定下腔静脉扩张/塌陷指数、心室、被动抬腿试验的每搏量变异、主动脉根部峰值流速变异及速度时间积分变异、校正血流时间等指标，来评估创伤患者的容量状态与容量反应性[40]，但还存在着一些争议。有研究报道，超声可通过发现气腹而诊断空腔脏器损伤，有较高的敏感度和特异度，但目前尚未形成统一的标准[41-42]。经颅多普勒超声检查可以监测颅脑创伤后的脑出血、脑水肿、颅内高压、中线移位、脑室扩张、脑血管痉挛、脑血管自身调节受损等情况。超声测定视神经鞘直径可以诊断颅内高压，但对相应的界值尚未达成共识[43-44]。超声造影也越来越多地用于诊断腹部实质性脏器损伤，具有较高的诊断准确性，有助于损伤等级的划分和指导诊疗决策[45-47]。超声造影主要适用于CT检查无法明确诊断，对CT造影剂过敏，以及青少年实质性脏器损伤而采取非手术治疗的定时复查，以减少射线暴露[38]。超声也能用于诊断骨折尤其是微小骨折、软骨骨折，以及肌肉、韧带、血管、神经等软组织损伤[48]，还能引导建立血管通路、神经阻滞、确定气管导管位置、指导呼吸机设置、异物取出分类等[5]。

6 影像学检查的放射安全

创伤患者往往需要反复接受放射学检查，导致较大剂量的辐射，从而增加肿瘤的发生率[49]，该问题随着CT的普遍应用而更加突出。Kristin等[50]发现，2007年创伤患者住院期间接受CT检查的次数较2003年显著增多。笔者的研究也提示，创伤患者接受辐射的来源主要是X线片与CT检查[51]，尤其以CT为主。Kenji等[52]的研究提示，2007年创伤患者的辐射暴露量较2002年显著增加，其中钝性伤为(20.7±14.9) mSvvs. (11.5 ±11.3) mSv，穿透伤为(5.4±7.9) mSvvs. (2.9±4.9 )mSv。导致创伤患者辐射增多的因素包括损伤严重程度、中枢神经系统损伤、年龄、住院时间等[53]。有研究指出，在创伤早期评估中只有25.4% 的X线片、10.6%的 FAST和43.4% 的CT有阳性结果[53]。因此，要积极采取措施减少不必要的放射学检查，降低辐射的暴露量。具体的措施包括：

(1) 提高医护人员的认识，遵循影像学检查的规范指南，制定优化的流程。Kenji等[52]发现，虽然2007年较2002年创伤患者辐射暴露量显著增加，但并未减少漏诊发生率和改善预后。Hadley等[54]认为严格遵循指南，可以减少44%的辐射量。Brink等[55]通过筛选钝性创伤患者胸部CT的预测指标，可以减少18%不必要的CT检查。通过了解受伤机制、体格检查以及病情稳定性的评估，可以减少颈部、胸部以及骨盆不必要的摄片检查[53,56]。

(2)减少重复放射学检查。已有不少研究报道，创伤患者常因转院而重复进行CT检查。Ricarda等[57]发现87%的创伤患者因转院而重复CT检查，因此增加631 mSv的辐射暴露量。他们同时发现，导致重复CT检查最主要的原因是无法获取首次CT检查的影像数据，指出完善区域创伤救治体系、促进医院之间的信息共享是未来努力的方向。Watson等[58]利用虚拟专用网络构建不同医院间影像数据传输系统，可以显著减少重复CT检查的数量和辐射暴露量。

(3) 改进CT技术，调整参数进行低辐射检查。Johannes等[59]指出，在WBCT中使用三维迭代重建可以减少23%的辐射暴露量。越来越多的研究者认为，最佳的CT图像并不在于显示所有的信息，可以在保留必要信息的前提下进行低辐射检查[60]。此外，患者穿防护外套遮挡非检查部位，使用其他无辐射的影像学检查方法等，均可在一定程度上降低辐射量。总之，影像学检查是创伤救治的重要工具，各种影像学检查手段都有自身的优缺点和价值。各家医院要参考国内外指南和成熟的经验，结合医院的实际情况，制定创伤影像学评估的规范流程，并在实践过程中不断优化，从而提高创伤救治效果。