超声引导下肾盂穿刺造瘘术在上尿路梗阻尿流改道治疗中的护理

周健平，曲丽莹，伏 鑫，王艳华

（1.吉林大学中日联谊医院超声科，长春 130031；2.吉林大学中日联谊医院乳腺外科，长春 130031；3.吉林大学中日联谊医院护理部，长春 130031；4.中国人民解放军联勤保障部队第964医院普通外科，长春 130062）

随着近几年微创手术方式的迅速发展，在上尿路梗阻尿流改道治疗肾盂积水中，超声引导下肾盂穿刺造瘘作为一种新兴诊疗方法，因其准确安全、简单有效、痛苦小等特点[1-2]，越来越广泛地应用于临床，是一种解除上尿路梗阻、改善肾功能的有效方法[3]。而积极有效的临床护理在治疗过程中起着重要的作用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我科2016年1月－2017年1月行肾盂穿刺造瘘的患者共计124例，年龄17～79岁，平均48岁；其中男性76例，女性48例。所有患者均为单侧肾盂积液，其中结石性肾盂积水患者32例，包括阳性结石因素和阴性结石因素；非结石性肾盂积水患者92例，包括肿瘤因素，腹膜后纤维化因素和各种手术误扎因素。患者多以腰酸，腰痛，浮肿、无尿、恶心及呕吐等症状为主。所有患者完善相关检查，经院伦理委员会批准，并签署知情同意书。

1.2 设备和方法 采用深圳Mindray公司DC-8EXP超声诊断仪，配置2-6MHz凸阵探头；采用中国台湾邦特生物科技股份公司生产的一次性使用引流导管（8Fr 30 cm）。患者取俯卧位，腰部垫高，术前彩色多普勒超声常规检查，选择安全穿刺点、穿刺路径，穿刺点及周围皮肤常规强力碘消毒，铺无菌巾单，以利多卡因局部浸润麻醉。局麻生效后，超声引导下以18G-PTC针经皮穿刺，穿刺针沿预定针道进至左/右肾肾盏内，引出尿液，置入引流管，确认引流通畅，复查彩超显示引流管位置良好，皮肤缝合固定。再次消毒穿刺点，包扎，术毕。置管成功后连接引流袋，留取引流液并送检。

1.3 护理方法

1.3.1 术前护理 护士首先评估患者生命体征，查看血常规、凝血时间、常规免疫及肾功检查结果，其次对患者及家属进行术前指导，告知此次治疗的目的、大致过程、术中可能出现的不适及如何配合医生完成治疗，并告知可能出现的风险和并发症，使患者及家属充分考虑和理解。最后引领患者进入等候区。

1.3.2 用物准备 协助配齐操作物品：一次性无菌中单、一次性使用引流导管（猪尾巴引流导管组），一次性接头，一次性引流袋，固定器，纱布等。核对患者姓名，性别，年龄，住院号，申请单，填写检查/治疗护理记录单。

1.3.3 术中配合 引领患者进入治疗室，建立静脉通路，指导患者取俯卧位。协助术者消毒、严格执行无菌操作，穿无菌手术衣、戴无菌手套，配合医师接递物品。术中对操作过程进行简单讲解，使患者充分理解治疗的目的，以缓解患者的紧张情绪；并帮助患者按要求进行呼吸、体位的调整，便于术者操作。

1.3.4 术后护理 置管成功后，连接引流袋，保持引流袋低于穿刺点；妥善固定造瘘管，绝对卧床24 h以上，注意避免剧烈活动及牵拉引流管，预防引流管脱落；观察引流液的量及颜色，若引流液明显减少怀疑引流不畅，可给予少量生理盐水冲洗引流管；若引流液颜色为浅红色，考虑短暂性血尿所致，告知患者及家属不必担心，指导多喝水观察即可；若引流液颜色为暗红色并且较多，应立即通知医生，闭管，应用止血药及利尿剂协助治疗；每天消毒穿刺点及周围皮肤，预防感染，消毒时注意观察引流管长度及刻度，如显示引流管体外长度明显增加，应及时提醒医生可能有引流管移位，需及时处理以避免引流管脱出。

1.3.5 健康教育 注意引流管的常规护理及引流液观察，每天消毒穿刺点及周围防止感染，每天更换1次引流袋，避免牵拉引流管以防脱出。饮食以清淡为主，注意营养支持，应嘱咐患者多喝清水，促进尿液排出。

1.3.6 心理指导 对患者进行有效的心理护理是确保诊疗成功的重要保障，要根据患者不同的心理状态、文化层次采取最佳的心理指导[4]。它贯穿于术前、术中、术后全过程，术前要让患者放松心态，减轻患者对穿刺的恐惧心理；术中实时安慰患者，减轻焦虑心理，更好的配合手术；术后护理人员应该充分体现人文关怀，排除患者不良情绪，告知手术的成功性及疗效的显著性。

2 结果

2.1 临床护理结果 124例均一次性置管成功，围手术期间护理得当，32例结石性肾盂积水患者置管引流1周后行碎石术，拔管并告知患者注意事项后治愈出院，92例非结石性肾盂积水患者因治疗需要无法拔管行长期置管引流术，并嘱3月后更换造瘘管。

2.2 并发症护理结果 124例均未出现肾周围血肿、血管损伤、尿外渗和空气栓塞等严重并发症。32例结石性肾盂积水患者中仅3例出现肾内出血，2例出现引流不畅，行相关处置后均顺利完成碎石术并拔管治愈出院；92例非结石性肾盂积水患者中住院期间3例出现肾内出血，1例出现造瘘口感染，5例出现引流不畅，1例出现引流管移位脱落；出院3周内1例出现肾内出血，5例出现造瘘口感染，15例出现引流不畅，4例出现引流管移位脱落；出院3周后0例出现肾内出血，因患者及家属护理不当9例出现造瘘口感染，20例出现引流不畅，3例出现引流管移位脱落，在我科门诊行抗感染护理、调整冲洗引流管、再次置管等干预处置。住院期间出现造瘘口感染、引流不畅及引流管脱离的情况显著少于出院3周内及出院3周后。

3 讨论

超声引导下肾盂穿刺造瘘术在上尿路梗阻尿流改道治疗的过程中，护理人员根据术前、术中及术后的良好护理可以提高手术成功率，保证引流通畅，减少并发症的发生，增强治疗效果。

术前宣教应该排除禁忌症包括：1）最近服用过抗凝药物，应停服抗凝药物1周后进行；2）血压过高则应服用降压药物至血压平稳后进行；3）穿刺路径不明确或无安全路径，应及时与家属有效沟通，与临床医生联系进行其他治疗。

术中护理人员配合医师的同时应该密切观察患者的生命体征，嘱患者平静呼吸，安慰患者，减轻患者焦虑、紧张情绪。术中患者疼痛剧烈时，可遵医嘱对症处置，遇到呼吸困难、发热寒战、心脏呼吸骤停等危险状况时，应该立即停止穿刺，积极抢救。医生、护士和患者积极良好的配合可以提高手术的成功率、降低风险、减轻患者的痛苦，本组中124例均一次穿刺成功，一次成功率100%。

术后用平车护送患者回病房，平卧24 h，应用利尿剂，观察引流量及颜色，必要时遵医嘱注射止血药，记录患者各项生命体征，妥善固定造瘘管。穿刺点换药消毒1次/d，应观察造瘘口周围是否有局部感染等情况，同时注意观察引流管长度及刻度，如显示引流管体外长度明显增加，应及时提醒医生可能有引流管移位，需及时处理以避免引流管脱出。本组病例中，由于有效的术后护理，包括结石性肾盂积水在内的124例中，仅有1例在住院期间出现引流管脱落，显著少于出院后。另外，如遇引流不畅，引流量减少需及时提醒医生复查彩超，查看引流管位置，也能有效减少引流管堵塞或脱落。

对于长期留置造瘘管的患者，家属的护理十分重要，住院期间92例非结石性肾盂积水患者仅有1例出现造瘘口感染，而在出院后3周内出现了5例，出院后3周后出现了9例，可以看出患者出院后出现并发症的情况显著增加，这很可能与出院后家属护理的不及时、不专业有关。因此应加强出院宣教，告知家属注意事项，对家属进行必要的相关护理训练，共同进行有效护理。加强有效沟通，了解患者身体状况和情绪状态，有助于进一步减少长期带管患者并发症的发生、减轻患者的痛苦。

上尿路梗阻所致肾盂积水是泌尿系统常见病之一，如不及时处理，会损害肾功能并持续加重，严重威胁患者的健康及生命。治疗方面主要是上尿路梗阻尿流改道治疗，即解除患者梗阻，患者易接受安全且经济的超声介入治疗，在临床工作中有较高的应用价值[5]。超声引导下肾造瘘已经成为一项相当成熟的技术，穿刺成功率高[6]。良好的护理起到至关重要的作用，能明显提高手术成功率，减少并发症发生率，提升治疗效果。