时燕萍治疗湿热瘀阻型盆腔炎性疾病后遗症经验

杨 丽，时燕萍

（南京中医药大学附属医院，南京 210029）

盆腔炎性疾病后遗症，又名“慢性盆腔炎”，临床可表现为不孕，异位妊娠，慢性盆腔痛，盆腔炎性疾病反复发作[1]。西医对于盆腔炎性疾病后遗症的治疗没有特别有效的方法，时燕萍教授从事中西医临床工作近40年，擅长治疗盆腔炎、子宫内膜异位症等妇科疑难杂病，对于盆腔炎的治疗有着独到的见解。现将时燕萍教授经验分条阐述。

1 病因病机认识

1.1 湿热为本病的主要致病因素 湿性趋下，易伤及人体的阴位。湿邪侵袭阴户，直中胞中，则可导致妇科疾病。湿性黏滞，湿邪为病，常迁延时日，缠绵难愈。湿邪分为外湿和内湿，外湿多由气候、淋雨或久居湿地而致，内湿多责之于脾，正如《素问·至真要大论》所言：“诸湿肿满，皆属于脾”。湿热之邪难以祛除，易阻滞气血运行，临床可见下腹痛[2]。该病的病因复杂，但总体可概括为“湿、热、瘀、寒、虚”5个方面[3]，临床证型多分为湿热瘀结、气滞血瘀、寒湿瘀滞、气虚血瘀、肾虚血瘀。时燕萍教授认为，本病虽然证型较多，但临床观察以湿热瘀结最为常见。时燕萍教授认为，现代人竞争压力不断加大，思虑劳作易伤脾，导致湿浊内蕴，加之越来越多的年轻人选择甜食、油炸、辛辣食品，体型往往向腹型肥胖发展，“肥人多痰、多湿”，因而易生湿热之邪，易使盆腔炎性疾病后遗症反复发作。

1.2 瘀血阻滞为本病的根本病机 湿热之邪阻滞冲任、胞宫，与气血搏结，聚结成瘀。瘀血形成之后，不但失去了正常血液的濡养作用，而且还影响血液的运行，出现下腹部包块、不孕等症。时燕萍教授认为，瘀血有“浓、黏、凝、聚”的特点，“初病在经，久病入络”“初病在气，久病入血”“气滞必血瘀”，对于盆腔炎性疾病后遗症这种病程长，病情缠绵的疾病，瘀血的存在是关键，正所谓“旧血不去，新血不生”。

1.3 正气不足，余邪未尽为本病反复发作的主要原因 时燕萍教授认为，正气的强弱起着主导作用，正气不足，对于外邪的抵抗能力下降，外邪乘虚而入，乃致发病。即所谓的“邪之所凑，其气必虚”[4]。从脏腑辨证来看，盆腔炎性疾病后遗症多责之肾、肝、脾[5]。时燕萍教授认为，该病多表现为肾阳虚，脾阳虚，肝郁。湿为阴邪，日久易伤阳气，既可伤肾阳，又可伤脾阳；湿邪重浊黏腻，致病缠绵难愈，久病则虚，久病及肾；抑或女性先天不足，肾阳虚衰。脾为后天之本，后天脾阳虚无以运化水湿，致水湿壅滞。“女子以肝为先天”，女性抑郁恼怒，会影响肝脏的疏泄功能。“肝体阴而用阳”，肝失疏泄，气机不畅，“气滞则血凝”，易致血瘀，盆腔炎性疾病后遗症反复发作，也会使得女性更加烦躁易怒，导致肝气郁滞不疏，影响女性的生活质量。本病每值经期前后及情志不遂时加重[6]。

综上所述，时燕萍教授认为，湿热瘀阻型盆腔炎性疾病后遗症为本虚标实之症，“湿热”为本病的主要致病因素，“瘀血阻滞”为本病的根本病机，盆腔炎性疾病后遗症多累及肝脾肾，治疗以清热，利湿，活血为主，不可过用补益之品，以防滋腻碍胃，化生湿邪。

2 方药选择

《傅青主女科》云：“其实血与湿不能两分，世人以赤带属之心火误矣。治法须清肝火而扶脾气，则庶几可愈。方用清肝止淋汤。” 傅青主认为，赤带乃肝郁脾虚，使湿热蕴于带脉，与气血搏结，聚结成瘀，可用治血之品，使火自清，湿自除[7]。其药物组成有白芍、当归、生地黄、阿胶、牡丹皮、黄柏、牛膝、香附、红枣、黑豆。时燕萍教授自拟的“清利方”，是在清肝止淋汤基础上加减而成，方药：续断、黄芩、黄柏、全当归、赤芍、炒白芍、川牛膝、茯苓、泽兰、泽泻、生薏苡仁、醋香附、蒲公英、炒椿皮、苍术、白术。

时燕萍教授认为，“湿热”为本病的主要致病因素，“瘀血阻滞”为本病的根本病机，“正气不足，余邪未尽”为本病反复发作的主要原因，时燕萍教授不主张应用过多的补益之品，补益之品多滋腻碍胃，易生湿邪，不仅正气难复，而且会加重冲任气血瘀滞，气滞则湿停，导致湿邪留恋，闭门留寇[8]。因此，治疗以清热，利湿，活血为主，兼补肾健脾疏肝。自拟的“清利方”中香附可疏肝解郁，调经止痛。有研究表明，香附有抑菌消炎作用[9]，辅以可于土中泻木、敛阴益营的白芍，于血中活滞、散邪行血的赤芍，有研究证实，赤芍可通过多靶点干预达到抗栓抗凝和改善血液流变学的作用[10]，补血活血的当归，可濡养肝阴，疏理肝气，养血活血，使得气血调畅，则病乃可愈。湿邪日久，易郁而化热，佐以黄芩、黄柏、炒椿皮苦寒以清热燥湿，蒲公英清热利水，发挥抑菌消炎的作用[11]。肝郁脾虚，脾虚湿盛，久则湿热内蕴，而茯苓、生薏苡仁健脾利水渗湿，泽泻渗湿泄热，苍术偏于燥湿，白术偏于健脾，使湿去则热自除。对于盆腔炎性疾病后遗症这种病程长，病情缠绵的疾病，瘀血的存在是关键，正所谓“旧血不去，新血不生”，需要用活血化瘀之品，泽兰入血分，具有活血调经，祛瘀，利水之效，牛膝可引经血下行，生用能去恶血。久病及肾，多有腰酸之症，加用续断补肝肾。

时燕萍教授认为，盆腔炎性疾病后遗症病因病机复杂，临床表现多样，故时燕萍教授处方用药时并非一成不变，而是因人制宜，以清利方为基础，根据患者具体情况进行加减，以期得到最佳的临床效果。若热象明显者，可酌加败酱草、紫草等增强清热祛瘀的功效，有研究表明，败酱草有抑菌、抗炎、抗病毒的作用[12]。若腹痛明显，可酌加延胡索、仙鹤草止痛；若检查能触到大小不等的肿块，可酌加夏枯草、金银花清热散结，金银花有良好的镇痛、消炎的作用[13]；若瘀血明显，可加用马鞭草活血散瘀，研究表明，其还有抗炎的作用[14]。若乏力明显，可加党参、黄芪益气健脾；若腰酸明显，可加用盐杜仲补肝肾；若失眠多梦，可酌加柏子仁养心安神。

3 生活保健

时燕萍教授认为，“正气存内，邪不可干”，主张患者适当锻炼，增强体质。《素问·痹论》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤”。提示病人应该均衡清淡饮食，少食辛辣刺激、肥甘厚味之品[15]。《黄帝内经》曰：“善医者，必先医其心，而后医其身”，该病易反复发作，患者多表现为抑郁、焦虑，通过病房环境干预、健康宣教、营造和谐氛围、放松训练等可以使患者的消极情绪得到有效缓解[16]。心-肾-子宫轴的理论，强调心的重要地位，晚上要早睡，不要熬夜，以免耗伤阴血，阴血被热灼，煎熬成癥，加重病情。

4 病案举例

陈某，女，36岁，已婚。主诉：经行腹痛7月余。2018年3月初行诊刮术（取环）之后经行腹痛至今。平素月经规律，周期30天，经期7天，量中，色红，有血块，余无不适。末次月经：9月27日，7天净，第2～4天下腹部胀痛。生育史：1-0-1-1，工具避孕。2018年10月17日来我院就诊，刻下：带下量中，色淡黄，无透明拉丝，无异味，无阴痒，纳寐可，二便调。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。妇科检查提示：右侧附件增厚，压痛（+）。阴道彩超：内膜0.26 cm（单层），右侧囊性包块，输卵管积液可能（3.8 cm×1.4 cm）。西医诊断：盆腔炎性疾病后遗症；中医诊断：癥瘕（湿热瘀阻证）。处方：续断10 g，黄芩10 g，黄柏10 g，全当归10 g，赤芍10 g，炒白芍10 g，川牛膝10 g，茯苓10 g，泽兰10 g，泽泻10 g，生薏苡仁30 g，醋香附10 g，蒲公英15 g，炒椿皮15 g，苍术10 g，白术10 g，马鞭草15 g，延胡索10 g，金银花10 g，仙鹤草15 g。14剂，1剂/d，早晚温服。经期停药。二诊至四诊患者反馈自觉乏力，经前乳胀，上方加王不留行10 g，党参10 g。继服2个月经周期。2019 年 2月 13日复诊。末次月经：2019年1月28日，7天净。舌淡红，苔薄白，脉弦。妇科检查：附件区压痛消失。当地医院阴道彩超：子宫、附件未见异常。

按语：患者为诊刮术后，正气受损，脏腑功能失调，气血失和，无力抵抗邪毒，湿热、邪毒趁虚而入，与气血搏结，蕴结胞宫、胞脉，导致气机不畅，瘀血内停，毒瘀互结，冲任失调，不通则痛，以致月经不调、腰痛、少腹痛、白带异常等慢性盆腔炎症状，病程日久，病机复杂。时燕萍教授认为，该病辨证为湿热瘀结，通过长期服用“清利方”加减，患者“湿”“热”已清，“瘀”的症状也较前改善，但对于脾阳虚、肾阳虚、肝郁的病症仍需后续巩固治疗。

5 结语

盆腔炎性疾病后遗症病势缠绵，日久难愈，对患者生殖健康和心理状况都有很大的影响。除口服中药外，还可以采用中药外敷，物理治疗等多种途径[17]。时燕萍教授抓住“湿热”为本病的主要致病因素，“瘀血阻滞”为本病的根本病机，“正气不足，余邪未尽”为本病反复发作的主要原因，临床常用“清利方”加减，可清热，利湿，活血，兼补肾健脾疏肝，可缓解盆腔疼痛，改善盆腔黏连，消散盆腔炎性包块，从而减少不孕、异位妊娠的发生率，效果确切。