中医治疗桥本甲状腺炎

李红典，董陈露，冯 伟，张文华，龚燕冰

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科，北京 100700）

桥本甲状腺炎（Hashimoto's thyroiditis, HT），又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种常见的自身免疫性甲状腺疾病，以血清中存在高滴度的过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TGAb）为主要特征，也是原发性甲状腺功能减退最常见的原因[1]。目前我国甲状腺类疾病发病率11.2%以上，HT占其中的20%～25%，多发于30～50岁女性[2-5]。据HT的特征表现，如甲状腺肿大、咽部不适感[6]，中医将此疾病归属于“瘿病”范畴[7]。HT影响生殖、内分泌及代谢的异常[8]，甚至诱发癌变[9]。目前西医治疗HT手段相对局限[10-11]，中医治疗颇具优势。导师治疗HT具有多年的临床经验，我们运用自拟舒和方治疗HT，取得了一定临床疗效，现将体会初步总结如下。

1 病因病机

1.1 情志失调为主要病因 《医宗金鉴·外科心法要诀》记载瘿之病因“多外因六邪，荣卫气血凝郁；内因七情，忧恚怒气，湿痰瘀滞，山岚水气而成，皆不痛痒”[12]，所以瘿的病因大致上可分为两部分。一是外因，除外感六淫以外，认为环境和饮食与瘿病的关系更为密切。早在《吕氏春秋》便记载有：“轻水所，多秃与瘿人”[13]，初步观察到瘿的发病与地理环境密切相关；在《诸病源候论·瘿候》记载：“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患”[14]，说明瘿病的发生与水土因素有密切关系。二是内因，中医认为和情志因素关系密切，《重订严氏济生方·瘿瘤论治》有云：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉”[15]，阐述了情志因素对瘿病的作用较大。

现代医学认为，目前HT没有明确的病因，但因有家族聚集现象，所以考虑有遗传因素作用的结果[16]，同时考虑环境因素也会诱发疾病发生[17]；部分学者认为，个体免疫系统的差异，对HT的影响也不容忽视[18-19]。

1.2 肝气郁结为基本病机 肝主疏泄，若功能异常，则有痰湿；郁而化火，炼液灼津，肝阳上亢，致木克脾土，脾失健运，痰湿内生，痰瘀互结。此病病程长久，正气耗伤，阴损及阳，若加之先天禀赋不足，更有肾阳亏虚。

1.3 气滞、血瘀、痰凝是主要病理产物 明代陈实功《外科正宗·瘿瘤论》中指出气滞、血瘀、痰凝互结颈前是瘿病的主要病理产物[20]，长期情志不畅，致肝气郁结，气机运行不利，津液输布失常，郁而化火，热邪伏于体内不得透发，灼津成痰，循肝经聚集于颈部而致颈肿。

2 治法治则

2.1 总治则 鉴于肝郁贯穿HT全程，在治疗中当以疏肝解郁为基本治疗原则，根据病情演变辨证论治，调整药方。HT病程迁延难愈且易反复。早期大致表现为甲亢症状，多为一过性；随着病情的发展，后期临床表现多为甲减症状。

无论何种时期，都应以疏肝解郁为总治则，佐以活血行气化痰，健脾益气补肾，同时调控情绪，改善生活方式。自拟舒和方，由柴胡、白芍、枳实、炙甘草、当归、茯苓、白术、薄荷、夏枯草、浙贝母和连翘组成。此方配伍既疏肝郁，又助肝用，气血兼顾，为肝脾共济，表里兼顾之妙方。其中，柴胡被证实通过调节信号通路，可达到抗肝损伤作用[21]，也可达到抗抑郁作用[22]；当归具有调节免疫系统作用[23]；白芍可以保肝[24]；夏枯草能调节细胞体液免疫反应[25]，其注射液可使胸腺脾脏明显萎缩[26]。

2.2 兼治法

2.2.1 平肝潜阳，滋阴泻火 若早期表现有烦躁忧思，潮热盗汗，手足颤动，五心烦热等，此为阴不敛阳，肝阳上亢，治宜滋阴平肝潜阳，常用药物为牡蛎、代赭石、山药，代表方剂为六味地黄丸，平肝潜阳汤；若有急躁易怒，面红目赤，此为肝失疏泄，日久化火，治宜疏肝泻火，常用药有栀子、黄芩、泽泻、黄柏等，代表方剂丹栀逍遥丸，龙胆泻肝汤。

2.2.2 活血祛瘀，行气化痰 若有口唇色暗，女子月经不调，有血块，痛经，乳房胀痛，甚则闭经，舌下脉络瘀紫，此为肝郁气滞，气机郁滞，血流凝滞，宜活血祛瘀，常用药物有桃仁、红花、益母草等，常用方剂桃红四物汤；若颈前肿大，考虑痰饮留滞颈前，予夏枯草、胆南星、瓦楞子等药物，可选夏枯草汤，二陈汤。

2.2.3 健脾利湿 随着病情的发展，肝郁及脾，脾失健运，加之饮食不当，水土不宜，耗伤脾胃，导致水谷运化不利，临床可出现食少纳差，腹胀肠鸣，大便溏稀等，治宜健脾利湿，常用药物有茯苓、苍术、白术等，代表方为参苓白术散，苓桂术甘汤。

2.2.4 补益脾肾，温阳利水 若临床表现周身怕冷乏力，面色无光，男性阳痿、早泄，女性闭经，宫寒不孕，此因先天不足，加之久病耗伤，应当温补脾肾，常用淫羊藿、肉苁蓉、附子等药物，代表方为附子理中丸，右归丸；若临床兼有手足面部浮肿，此为肾阳不足，水液运行障碍，治宜温阳利水，常用药物有仙灵脾、黄精、菟丝子等，方选真武汤，济生肾气丸。

3 结语

综上所述，中医治疗桥本甲状腺炎，应防治结合，注重情绪调节、改变生活方式，以自拟舒和方疏肝理气，健脾补肾，对改善HT临床症状及远期并发症方面均有较好的临床疗效。