中西医结合治疗急腹症的评价与分析

张 浩

（黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040）

中西医结合是中国特有的医学模式，是具有原创性的学科领域，不仅可为中医药的传承创新做出贡献，还可丰富现代医学，为中国乃至世界的医疗卫生事业作出了重要贡献[1-2]。中西医结合治疗急腹症起步于上世纪50年代末期，是中西医结合工作中起步较早、取得成绩十分突出的分支学科。中西医结合治疗急腹症是世界卫生组织在1982年公布的中国在世界领先的五项医药学项目之一。

天津南开医院吴咸中院士及其团队较早进行并且至今从未间断开展中西医结合治疗急腹症工作，他们在此领域中取得的成果也颇为丰硕。其研究和实践经过了上世纪50—70年代的探索阶段，主要成果是摸索了急腹症手术与非手术疗法的适应症，扩大了非手术疗法的适应范围；70—80年代的逐步深入阶段，主要成果是确定了急腹症的分期、分型，使手术和非手术疗法的选择趋于合理，并初步开展了机理研究；80—90年代的向高层次发展中西医结合阶段，主要成果是建立辨证的客观指标，对几种疑难急腹症治疗取得较大进展，实验研究获得一批高水平成果；90年代至今，高层次中西医结合深入展开，主要成果是中西医结合诊治水平显著提高，急腹症治愈率稳定提高，而不是单纯强调非手术率，与中西医结合形成具有我国特色的治疗方法[3]。

通过系统梳理吴咸中院士及其团队自1958年起开展的中西医结合治疗急腹症工作的基础上，对其工作情况和取得的成就进行了初步的评价与分析，以期对中西医结合其它分支学科予以借鉴。

1 疗效评价与分析

中西医结合治疗急腹症，其疗效究竟如何是研究者，也是临床患者最为关注的问题。临床上采取安全性最高，患者痛苦最小，临床效果最优的治疗方法，毫无疑问是让患者得到最大利益的终极目标，同时也是进行中西医结合治疗急腹症一系列临床和基础研究的前提。如果临床疗效尚得不到保证，那么后续的机理研究和理论创新探索也就无从谈起，所谓中西医结合治疗急腹症的可行性和必要性也必将受到质疑。吴咸中教授坦承，自己对于中西医结合临床研究的总思路和基本内容始终是“肯定疗效，探索规律，改革剂型，研究机制”。由此可见，“肯定疗效”是所有研究的前提和基础。吴咸中教授最初将中西医结合治疗急腹症作为中西医结合研究主攻方向的原因之一，也在于急腹症的疗效比较容易判断，即便在研究的初期阶段，各方面的经验还不是很充足，但急腹症不像慢性病，其疗效评价受到多种因素的影响，难以作出更准确的评价。从中西医结合治疗急腹症所取得的成果来看，虽然存在着由于不同时代的研究对象（病种的不同和病情轻重程度的不同）、研究方法和评价方式的差异，但其总体疗效应该是得到充分肯定的。

1.1 研究范围所涵盖的病种非常广泛 吴咸中在回顾20世纪60—80年代的研究时，总结了中西医结合治疗急性阑尾炎、急性肠梗阻、急性胰腺炎、溃疡病急性穿孔等几个方面的成果，这些疾病已经涵盖了普外科、肝胆外科、泌尿外科等疾病。1983年召开的全国中西医结合研究急腹症第二次学术经验交流会的总结报告中，也涉及到了急性阑尾炎、急性肠梗阻、急性胰腺炎、溃疡病急性穿孔等[4]，并在上述疾病的中西医结合治疗中均取得了较好的临床疗效。

1.2 研究的疾病在病情严重程度上不断加深 上世纪80年代中期之前，研究领域较为宽泛，但由于严格掌握西医诊断标准，严格控制病例选择，虽然进行的临床观察的病例数较多，但仍然主要针对临床常见的急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻等疾病。进入20世纪90年代以后，在总结前期经验基础上，将探索领域延伸至外科疑难病，试图在外科疑难病的治疗中探索中西医结合的优势，争取发展出更新的方法，取得更高的疗效，运用中西医结合手段，治疗急重症胆管炎、胰腺炎、肠源性内毒素血症和多脏器功能不全综合征方面的重大突破，可谓此阶段的代表性成果，而使这三种临床不常见，临床表现危重，预后凶险的疾病在病死率方面大幅降低的关键，除全身支持治疗方案的不断改进之外，还与坚持中西医结合治疗，尤其是更合理的辨证分期和辨证分型有关[5-7]。

1.3 疗效评价方式上的不断更新 在中西医结合治疗急腹症研究的第一、第二阶段，疗效评价方式主要是中药复方内服或外用药以及针刺的临床疗效观察，包括急腹症中西医结合治疗的有效率是否高于单纯手术，统计非手术率以及转手术率等。在中西医结合治疗急腹症研究的第三、第四阶段，则更多采用了现代医学检测和评价方法，关注临床终点事件的发生率，如病死率等。近年，根据“循证医学”的时代要求，采用目前公认的随机对照、大样本、多中心的疗效评价方法，观察原本单纯用于急腹症的通里攻下法在烧伤、急性创伤以及其他内科危重病但中医辨证属里实热证的应用。

2 诊断、治疗方法分析与评价

关于急腹症的诊断和治疗方法，在中西医结合医学产生之前，必然存在两套截然不同的理论体系。西医学对于急腹症的认识，是基于解剖学、生理学和病理学，关注不同疾病状态下的病理生理状态；中医学对类似疾病的认识是以阴阳五行学说为思维和说理工具，结合丰富的诊疗经验和药物学知识而成，二者在认识疾病的方式方法上是完全不同的两种事物。吴咸中认为，中西医结合治疗急腹症诊疗体系主要目标就是形成一个“辨病与辨证相结合的中西医结合诊断体系”。这是一个包括两项现代医学前提和三种辨证方法的诊断体系，首先是准确的西医诊断，其次是对病理类型和轻重程度的正确判断，以及对疾病发展趋势的正确估计；除此之外，中医学的八纲辨证、脏腑辨证和病因病机辨证参与其中。可以说，这个诊疗体系是科学的，主要体现在三个方面。

2.1 两个现代医学前提充分发挥现代医学的优势，可以保证诊断的准确性和治疗方法选择的安全性 必须承认，传统中医学由于科技发展水平等条件的限制，对于疾病的认识只能采取“司外揣内”等方式进行，主要诊断依据就是患者的临床表现，其精确性与现代医学相比是有很大差距的，而且很多时候单纯依靠传统中医学并不能得到疾病的本质性认识。例如同是胆石症，出现右肋下疼痛，则归为“胁痛”，出现梗阻性黄疸则归为“黄疸”，很难掌握疾病的诊断治疗规律，同时也不能保证所选择的治疗方法的安全有效[8]。正确的西医诊断和正确地对疾病病理类型与轻重程度的判断可以在病因、病位、病理类型、病情的严重程度，尤其是手术和非手术的适应症判断以及预后方面有着巨大优势。

2.2 三个中医辨证方法充分考虑了中医学的特点和长处，可以保证中医药治疗急腹症特色优势的发挥 “辨证论治”是中医学的特点之一，是中医学认识疾病和治疗疾病的总原则，如果单纯采用西医诊断，中医治疗，完全抛弃中医认识疾病和解决疾病的这一重要特征，最终必然会导致“废医存药”，完全失去中医学在中西医结合中的作用，只是沦为一种可供选择的“替代与补充”手段。八纲辨证、脏腑辨证和病因病机辨证在中医学的辨证体系中最为常用，适应性最强，也是互为补充的三种辨证体系。八纲辨证并非完整的证候诊断体系，但是具有提纲挈领的作用，可以从病位的深浅、病性的虚实寒热、病势的阴阳转归方面提供纲领性认识；脏腑辨证以中医学藏象理论为基础，通过临床表现，将临床常见证型归纳总结，可以弥补八纲辨证的粗疏和不严密。病因病机辨证则从疾病的原因和病势发展的趋向方面入手，强调不同致病因素所致病证的病机特点。三者配合，可以充分发挥中医学辨证论治的特点，为临床作出个体化的诊断，提高疗效提供可靠依据。

2.3 积极引进、提高诊断和治疗手段，提高急腹症中西医结合治疗水平 首先体现在新的诊断和治疗方法的引进上面，经历了20世纪50—60年代主要依赖“视、触、叩、听”的体格检查，70—80年代逐步开始应用B超、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）、内窥镜逆行胰胆管造影[9]，甚至CT、同位素扫描、选择性血管造影、胆道镜、电子计算机等影像学检查，弥补诊断方法上的不足，大幅提高急腹症诊断的准确率。90年代以后，多导生理记录仪、内镜下十二指肠乳头括约肌切开等技术的应用，再一次提高了急腹症中西医结合治疗的安全性和针对性[10]。因为临床研究水平的提高，须借助更先进的观察手段与更合理的研究方法。科学水平不同层次的划分，是以所采用手段与方法的差异，决定了科学研究的不同层次，单纯的疗效判定是最基础的，而作用机理的探讨，就必须采用先进的观察手段与研究方法”[11]。

总之，中西医在诊断上的结合，是西医辨病与中医辨证的结合，首先利用西医的诊断技术，做出清晰明确的定位、定性和定量诊断，这是选择合理治疗方法的前提；然后，再根据中医辨证方法，确定其病因病机。这其中，既要考虑各类急腹症本身的病变特征，还需要对各类急腹症进行恰当的分期和分型，这样做的目的，是使辨证论治更加规范化、标准化，便于选方用药和疗效判定，为后续的治疗机理研究和药物的剂型改革提供有利条件[12]。

3 理论研究与实验研究法分析与评价

3.1 理论研究 吴咸中教授对于中西医结合有这样的概括，即“三种结合，逐层提高”[13]，其中交叉兼容是中西医结合的第一种形式，但初期主要是治疗手段与治疗药物上兼容，这是比较容易做到的。兼容的难点“主要在于理论与思维方法”。这一认识是非常准确的，甚至可以说是一针见血的。目前来看，在中医药相关理论基础上进行临床实践，取得确切疗效后，通过实验研究，阐明其作用机理，仍是中西医结合研究的主要方法和路径。早在1965年，吴咸中在总结中医中药治疗急腹症研究工作的经验与体会时即指出，当时的主要收获在于通过临床实践肯定了中医疗效，开始摸清了一些中医治疗或中西医结合治疗的规律（包括划分手术与非手术的治疗适应症的原则、关于辨证施治的基础与方法以及中医中药的具体运用），最终结果是中医中药治疗与临床研究推动了医疗质量的提高[14]。在此基础上，机理研究应该遵循何种原则和方法是很重要的。吴咸中引领的研究可以说非常好地解决了这一问题。“以法为突破口，抓法求理”是他们一以贯之的中医理论研究方法学。中医学的理论和实践是理、法、方、药相统一的整体，其临床实践是在理（包括生理、病理）的指导下诊断疾病和证候，然后确定治疗原则和治疗方法，再根据治则治法给出具体的治疗手段和方药。在理、法、方、药四者当中，“法”是承上启下的关键环节，抓住那些代表治则治法的方剂进行研究，向下可以阐明方药的具体作用机制，向上可以推断“理”的理论实质[15]。

对于中西医结合治疗急腹症研究中不同的思维方法，可以说是中西医认识和解决疾病时最为本质的区别。但相关研究却很少见，虽然也有一些探讨，如一般性地强调所谓“透过现象，抓住本质”。至于强调多种思维形式的交互作用，运用多种思维方式如逻辑思维、形象思维、灵感思维、模糊思维等其可操作性也并非很强。这可以说是以后着重探讨的一个方面[16]。

3.2 实验研究 对于中西医结合治疗急腹症的实验研究，吴咸中教授的基本思路是坚持在中医基本理论指导下，研究各类急腹症中常见中医证候的实质，尤其是机体的反应状态和确定性的客观指标。以中医治则为研究对象，探讨其作用机理，筛选最佳方剂[11,17]，这与中西医结合其他领域关注证候本质研究是相同的，主要方法则是首先对所研究的证候制定出明确的诊断标准，作为选择观察对象的根据，其次是提出客观的、现代的观察指标，收集标本进行测试，或者采用先进手段直接观察，必要时辅以动物模型进行实验研究，对取得结果进行综合归纳，从而对所研究的证候实质作出说明[12]。在这一研究路径的指导下，临床中取得了较好的疗效。涉及的治疗法则包括通里攻下法、活血化瘀法、清热解毒法、理气开郁法的代表方剂和药物，尤其是对通里攻下法的研究，取得了丰硕的研究成果[18-20]。

纵观整个中西医结合治疗急腹症发展的过程，疗效是得到肯定的，其研究范围所涵盖的病种非常广泛，研究的疾病在病情严重程度上不断加深，疗效评价方式也在不断更新；在诊断和治疗方法研究上，已经形成了一个基于急腹症的“辨病与辨证相结合的中西医结合诊断体系”；在理论研究中，对“以法为突破口，抓法求理”的思路，以及在实验研究中，以中医基本理论为指导，研究急腹症中常见证候的实质，对当代的中西医结合研究都有示范性的意义。