贴敷治疗骨关节炎的研究进展

刘春雷，李可大

（辽宁中医药大学研究生学院，沈阳 110032）

骨关节炎是一种骨关节疾病，其特征为疼痛、应激、肿胀、畸形和关节功能障碍。其病变包括：“功能减退、关节软骨损伤、软骨下骨增厚、骨赘形成、滑膜炎症、半月板及韧带的退变及关节囊的增生和肥大”[1]。有研究[2]显示，骨关节炎在60岁以上人群患病率为50%，残疾率达53%。骨关节炎与“痛痹”“风痹”“湿痹”等密切相关，总属痹症范畴。历代医家对“骨关节炎”均有记载：《素问》谓之“骨痹”，《张氏医通》谓之“寒痹”，《类证治裁》谓之“痛痹”，而《医宗金鉴》谓之“鹤膝风”。

1 病因病机

骨关节炎的病因病机尚不明确，大致与以下诸因素相关，如年龄、激素、肥胖、遗传、损伤、环境等。中医认为本病病因不外乎“风、寒、湿、瘀、虚”五种。如《中藏经》云：“五脏六腑，感于邪气”；《卫生宝鉴》云：“老年腰膝久痛…… 素于肝肾为多”。而吴鞠通认为：“不外寒热两端，虚实已知”。总之本病的病机主要为外感之风邪，夹寒、热、湿三气，应虚而动，合而为病。MARTIN等[3]认为急性期更常见于湿热型，缓解期多为肝肾不足。《中西医结合骨科学》[4]将本病的中医证型分为三种，即肝肾亏虚证、阳虚寒凝证、劳伤瘀滞证。

2 贴敷治疗骨关节炎

2.1 贴敷治疗骨关节炎的治病机理 贴敷疗法首载于《张氏医通》。后人将传统针灸学理论与其相结合，形成独特的疗法——穴位贴敷。贴敷尤其是穴位贴敷治疗本病中医机理如下：1）整体观念。中医强调人与人，人与社会，人与自然的外在统一和人自身的五脏一体观与形神一体观的内在统一，其中五脏和经络系统是其联系的基础[5]。正如《灵枢·海论》言：“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节”。穴位贴敷是通过局部作用，激发经络之气，使人体之局部阴平阳秘，气畅血行，局部之经气又通过经络纵横循行于周身，平衡一身之气血阴阳。整体阴阳气血协调又可促进局部病症的好转。2）辨证论治。贴敷之理，亦是中医之理，贴敷治疗离不开辨证论治的体系。对于贴敷治疗骨关节炎亦是通过辨证分析，而确定患者的组穴用药及用药的量和刺激时间，亦是做到因证立法，随法选药、选穴，据方药、腧穴施治。3）经络腧穴。正如《灵枢·经别》载：“夫十二经脉者，病之所以成”。贴敷中的穴位贴敷亦是取法于经络运行气血，沟通脏腑，传导信息，沟通上下内外之作用。4）中药之治病机理。如《内经》云：“壮火食气，气食少火”贴敷之选药原则亦是根据中药的四气五味，升降浮沉，归经来确立的。通过药物的性味激发正气，调整机体之阴阳盛衰，从而起到祛风湿，强筋骨，温经络，除瘀血，消肿痛的作用。

2.2 贴敷治疗骨关节炎药物的选择 《理瀹骈文》曰“外治之药，即内治之药，所异者法尔”[6]，中医贴敷治疗骨关节炎亦是如此。赵兴奎等[7]将含有细辛、白芥子、透骨草、甘遂、吴茱萸、麝香、洋金花的三伏贴与医院的普通疗法相结合治疗膝骨关节炎，总有效率达到92.59%。穴位敷贴所选中药亦与中医内服药大体一致，其异同之处有如下几处：1）“用药剂量较内服药大；2）多在内服药基础增加了具有透皮作用的中药成分”，正如《理瀹骈文》中云：“膏中用药必得通经走络，开窍透骨”，所以为增加贴敷的疗效应在敷贴中少许加入麝香、细辛、白芥子、姜、大蒜、冰片之类；3）塑型剂的选择，对于贴敷所选用的塑型剂多为生姜汁、蜂蜜、醋、蒜汁等。

2.3 贴敷治疗骨关节炎腧穴的选择 针灸在治疗骨关节炎方面效果独特，穴位贴敷治疗骨关节炎之原理无异于针灸之原理，即用药物代替针刺刺激腧穴。其所选腧穴亦可相同。刘秀振等[8]中西医结合治疗膝关节骨关节炎48例观察中，采用中药外敷穴位有内膝眼、外膝眼、足三里、阳陵泉、阴陵泉。邹忠等[9]选用犊鼻、内膝眼、鹤顶、阳陵泉、阿是穴，中药穴位敷贴治疗本病效果明显。穴位贴敷治疗骨关节炎选穴规律如下：1）选取骨关节炎附近的疼痛点即阿是穴；2）近部取穴：如膝关节骨关节炎选取梁丘、血海、内外膝眼；3）五腧穴选穴，如“井主心下满……输主骨重节痛”，治疗膝骨关节炎选取临泣穴；4）稍加强壮保健之要穴以调脾胃，补肝肾，如肾俞、足三里等；5）取八会穴，如贴敷阳陵泉治疗膝骨关节炎，即筋会阳陵，膝为筋之府，通过调穴而间接养筋护膝；6）所选穴位均取双侧，健、患侧交替使用。总之，穴位贴敷治疗骨关节炎所选穴位的规律为以病变关节附近的阿是穴和关节近部穴位为主穴，配合针灸中其它选穴方法来全面治疗本病。

3 贴敷对骨关节炎的治疗研究

3.1 单纯贴敷治疗骨关节炎 贴敷治疗骨关节炎，即可单独治之，又可联合它法治之。两法虽异，但疗效无差。具体方法的选择，应根据不同患者，整体审查，辨证论治。李小宏等[10]通过对穴位贴敷治疗膝骨关节炎进行疗效观察，近期效果确切。龚智贤等[11]通过实验研究，证明本法可抑制兔膝骨关节炎关节软骨胶原mRNA的表达。金艳芳[12]也通过大量临床研究，证明了本法的临床疗效。同时黄少校[13]通过随机对照试验证明祛瘀止痛膏外敷治疗本病总有效率达92.31%。茆军等[14]通过实验证明易层贴敷疗法能延缓OA的进程。综上所述，单独应用贴敷治疗OA主用于早期骨关节炎的预防及治疗，其效果明显。

3.2 贴敷配合其它疗法治疗骨关节炎

3.2.1 贴敷配合中医内治法治疗骨关节炎 中药内服治疗骨关节炎，虽不能做到药到病除，但能从根本来治疗本病，而贴敷疗法虽能起效迅速但远期疗效不佳，二法相合，取长补短，标本兼治，效果显著。赵友等[15]通过对仙灵骨葆胶囊结合穴位贴敷对本病治疗效果的观察，得出结论是本法能明显改善膝关节的运动功能。梁晶[16]用独活寄生汤内服联合中药外敷治疗本病总有效率为93%。

3.2.2 贴敷配合针灸治疗骨关节炎 贴敷配合针刺治疗是针灸疗法的加强和延伸。敖金波等[17]采用浮针激光联合贴敷治疗本病疗效明显。王小宁等[18]通过应用浮针配合穴位敷贴治疗本病显示：通过此法治疗后，患者生活质量显著提高。段娜等[19]等通过对分组患者治疗评价温针灸配合三色敷药治疗本病的临床疗效，得出此法能明显缓解患者膝关节的局部症状等。阳芸等[20]通过对80例膝骨性关节炎患者穴位贴敷配合温针灸的临床观察，证明本法能明显增加患者下肢的活动范围。

3.2.3 贴敷配合推拿治疗骨关节炎 推拿疗法能透达肌理、筋骨，舒筋通络，激发正气。贴敷与推拿疗法相结合，不仅是对整体与局部的调节，更是对全身气血阴阳的综合调节。武东伟等[21]通过活血膏穴位贴敷联合手法治疗185例本病患者，证明此法可有效缓解膝关节疼痛，减轻关节肿胀。陈昉等[22]通过对60例患者进行治疗和分析，本法具有同时调节局部及全身功能的作用。王春红[23]运用穴位贴敷联合穴位按摩，证明该疗法可缓解关节局部肌肉紧张，从而缓解患者疼痛。总的来说本法极具临床疗效，但推拿手法包括点、按、揉、㨰等众多手法，所以很难说明哪一种手法配合穴位贴敷疗效明显，缺乏统一的标准，因此具体哪一种手法配合贴敷治疗本病是最有效的方法，还需大量临床研究来证明。

3.2.4 贴敷配合时间疗法治疗骨关节炎 古代医家将时间与医学相联系，深刻的体现了中医学“人与天地相参，与日月相应”的整体观念，即疾病的预防与治疗必须遵循自然之道[24]。如三九三伏贴顺应四季阴阳之变化，因势利导治疗本病，效果极佳且此疗法已被广泛的接受和认同。崔社明[25]将子午流注与穴位贴敷相结合治疗本病，疗效确切。张劲等[26]通过对冬病夏治风湿骨痛贴膏穴位敷贴的研究，认为此法能显著缓解患者的症状。又如马菲等[27]通过总结和探讨冬病夏治穴位敷贴对本病的疗效时，也证明此法好于随机贴敷者。时间疗法与贴敷相结合治疗骨关节炎方法独特，效果显著。

3.2.5 贴敷配合其它疗法治疗骨关节炎 除以上诸法治疗骨关节炎外，还有诸多疗法都能配合贴敷治疗本病。在临床上可以以贴敷为基本疗法与其它疗法相配合治疗本病，同样会起到良好的效果。如贴敷结合中药熨烫、熏洗、离子导入甚至西医疗法。虽然有些西医疗法可加重关节骨的破坏[28]，是姑且治之，不是长久之计，但贴敷与此相配合治疗亦是一种快速、可行、标本兼治之法。王柯等[29]通过穴位贴敷联合玻璃酸钠关节腔内注射治疗本病，证明了此法是一种高效、安全、得当的中西医结合疗法。曾明珠等[30]通过中药烫熨加贴敷疗法治疗本病效果显著；稽辉等[31]通过临床试验说明海桐皮汤熏洗联合“易层贴敷”治疗强于单纯海桐皮熏洗或单纯贴敷治疗。詹强等[32]通过对三联中医外治法分期治疗本病的临床研究，证明了本法能大大的改善患者膝痹症状。周艳琼等[33]通过骨痹方药酒外擦结合贴敷治疗本病，显示此法可改善患者的近期症状和预防远期症状。综上所述，贴敷疗法是一种简单、实用及安全的疗法，既可单独治疗本病又可包容他法，为骨关节炎的治疗提供了新的思路。

4 贴敷治疗骨关节炎的展望与设想

4.1 贴敷治疗骨关节炎的优势及注意要点 相对西医内服药而言，贴敷疗法经皮吸收，直达病所，无明显的肝肾毒性，少有胃肠道反应及诱发心血管疾病的风险。其治疗灵活，疗效确切有效，既能凸显中医的精髓即“辨证论治”又符合近年来西医强调的“个体化治疗”。总而言之，中医贴敷治疗骨关节炎有如下优势：一是此法简便易行，用药安全，不良反应较小[34]；二是此法结合针灸和中药贴敷两大主要的中医外治法的优点，经皮吸收，无首过效应，直达病所，快速起效；三是此法成本较低，简单方便，适用人群广泛，便于推广和应用。

4.2 贴敷治疗骨关节炎不足之处及解决办法 1）中医敷膏数量巨大，效果良好，但生产技术落后，已经不能满足现代人的需求。2）贴敷治疗骨关节炎疗效突出，但诸医家所取之穴，所选之敷膏的中药成分、剂量都不能达成统一，造成了贴敷在骨关节炎治疗上缺乏科学性，有效性，缺乏系统化，标准化。3）贴敷治疗骨关节炎虽得到了推广和应用，但目前还不能实现个体化治疗，即根据病人的体质、性别、年龄、所处地理环境、所处季节制定适宜的治疗原则和方法，更缺乏时间，空间等治疗效果的对比研究。4）目前贴敷对骨关节炎的治疗还不能精准地与西医骨关节炎分期相接轨，即按西医的诊断评分标准，我们尚不能明确的掌握骨关节炎的某一期对应使用哪种贴敷方法最为有效，如按骨性关节炎评分标准属于进展期，单纯采用贴敷治疗骨关节炎是否最有效，还是贴敷配合其它疗法治疗更为有效等，还有待研究。5）贴敷治疗骨关节炎所采用的药物和所配合的穴位多为配伍组合，难以做到精准定位具体某味药所起的作用，所以不能具体解释本法的治疗机理，在国际上得不到认可，从而得不到更大范围的推广。

综上所述，笔者建议贴敷治疗骨关节炎的研究应从如下方面入手：1）改良传统敷膏的制作工艺，筛选出效果突出的敷膏，以增强其疗效，满足时代之需求。2）通过应用国际上先进的临床科研方法，对穴位贴敷治疗骨关节炎开展随机对照、大样本、多中心的临床研究，明确其有效药物及有效穴位，明确组方中单味药的有效成分，实现精密化用药。3）开展流行病学研究明确骨关节炎各期症状，为精准辨证论治，精准选穴用药提供依据。实验研究与临床研究相结合，进一步探讨其治病机理及筛选有效药物及有效腧穴。