谢晶日治疗溃疡性结肠炎

贾艮林，谢晶日

（1.黑龙江中医药大学研究生院，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院肝脾胃病科，哈尔滨 150040）

谢晶日教授生于中医世家，一直为中医传承事业而奉献，是第五、六批国家名老中医药专家学术经验传承指导教师，享受国务院政府特殊津贴。谢师致力于中医治疗消化系统疾病的临床治疗与研究已达40余年，通过其独特的中医辨证思维结合中草药特殊配伍治愈了不少内科常见疾病及诸多疑难杂症，积累了丰富的诊治经验，尤其在运用中医药治疗溃疡性结肠炎（UC）方面更有其独到的见解。

溃疡性结肠炎（UC）是一种慢性的非特异性肠道炎症性疾病，以黏液脓血便、腹痛、腹泻等为主要临床症状[1]。患者发病后，病变主要集中在直肠、乙状结肠部，并且有逐渐向近端结肠逆向发展的趋势，甚至会累及整个结肠以及回肠末段。由于该病易反复发作，目前仍无彻底根治溃疡性结肠炎之法，是医学界很多专家致力研究的热点之一。谢晶日教授运用传统中医药理论，结合自身经验，辨证施治，致力于溃疡性结肠炎的治疗研究达数十年，患者反应效果良好，治愈后复发率低。笔者有幸在恩师左右侍诊，特与各位同道共同分享恩师治疗溃疡性结肠炎的宝贵经验。

1 病因病机

溃疡性结肠炎从中医角度来解释则属于泄泻、腹痛、痢疾、便血等范畴[2]。其病因可分为内因与外因，其中情志失调、素体脾肾亏虚等为内因，饮食不节、外感湿热之邪为外因；其病位主要在大肠，同时又会涉及脾、肝、肾、肺等脏，其主要临床症状为腹痛、腹泻、黏液脓血便等，对于不同的症状而言，其病机的侧重点亦有所不同：腹痛为主则主要病机为湿热蕴肠，气血不调，肠络阻滞，不通则痛；脓血便为主则主要病机是湿热蕴肠，脂膜血络受伤，下痢脓血；泄泻为主当辨别虚实，实证为湿热蕴肠，大肠传导失司，虚证乃脾虚湿盛，运化失健；同样便血亦有虚实之分，却又殊途同归于瘀热阻络，迫血妄行[3]。谢晶日教授通过多年临床经验总结，从整体观念出发，认为多数溃疡性结肠炎患者发病的基本病机为肝郁脾虚、湿热内蕴，并且强调本病多为本虚标实之证，以肝郁脾虚为本，湿热内蕴为标。

2 治则治法

谢晶日教授指出该病发生的主要病机是肝郁脾虚、湿热内蕴，治则治法则需要根据溃疡性结肠炎分期而定，谢师通过多年的经验积累总结出如下“三法”以治疗溃疡性结肠炎，活动期以第一法“疏肝健脾，清热利湿”为基本治疗原则，继而根据病人的个体情况，兼以第二法“调畅气机，行血活血”综合辨证施治，缓解期则偏重于第三法“温补脾肾，固涩止泻”，以期达到治愈或不再复发为目的。

2.1 疏肝健脾，清热利湿 谢晶日教授提出从肝脾论治疗溃疡性结肠炎活动期的学术思想，强调肝郁脾虚、湿热内蕴为本病的基本病机，主张以疏肝健脾，清热利湿为基本治疗原则[4]。谢师常言，现今社会压力较大，多数患者都会伴有情志郁结因素在内，情志不舒日久则易伤肝。如果肝气郁结严重则横犯脾胃，导致脾失健运，水湿内停，进而出现泄泻症状；同时水湿郁而化热，以湿热形式蕴结于大肠，大肠经络瘀阻，导致血败肉腐，化为脓血而呈下痢赤白之症。谢师强调治疗时需要耐心疏导患者情志，采用疏肝之法，方用逍遥丸加减，柴胡具有疏肝理气和中之效，可清除腹肠胃中结气和寒热邪气，推陈致新。同时酌加健脾及清热除湿之药，使肝气调达，脾复健运，肝脾调和，湿热祛除，则机体可复也。山药补气健脾养胃，苍术燥湿健脾，薏苡仁健脾利水渗湿，三者配伍共奏补气健脾燥湿之功。此外，谢师常将苦参与黄芩、黄连、黄柏相配伍，加强清热燥湿，止泻止痢之功效。

2.2 调畅气机，行血活血 刘河间曾经提出“调气则后重自除，行血则便脓自愈”，应用调气行血之法，使得血随气行，瘀血祛除，新血化生，脉络充养，内疮得以愈合[5]。谢晶日教授在治疗溃疡性结肠炎活动期时对此法也颇为提倡，擅于运用理气活血类中药。理气药主要用于升降诸气，调畅机体之气机，气为血之帅，为化生血液的动力[6]。气能生血，气滞则血瘀，气畅则血行，血行则营养充足，则机体功能改善，黄芪、陈皮补气调气，发挥其补气调气生新血之功效；然理气又当与活血相须为用，谢师常用的活血类中药有三七、血竭、丹参、红花、炙乳香、灸没药等，从药理作用方面而言该类中药能增加肉芽组织血供，并且可促进溃疡面的愈合，对于发生溃疡性结肠炎的肠黏膜微循环具有明显改善和修复作用。通过这些药物的应用，能够有效促进患者气机调畅，血行通畅，这样气推血行，血随气行，二者相互为用，共同促进机体功能的复原，从而达到更好的治疗效果。

2.3 温补脾肾，固涩止泻 谢晶日教授在治疗溃疡性结肠炎缓解期时尤为注重温补脾肾，这与明代医家李中梓《医宗必读》中提出的“先天之本在肾，后天之本在脾”中医学理论不谋而和。谢师指出溃疡性结肠炎缓解期以正虚为主，同时兼有余邪尚未清除。正气存内，邪不可干，而脾肾亏虚，则正气不能抗邪外出，以致邪气留恋，损伤正气，故致疾病反复发作[7]。谢师在用药时常予以四神丸温补脾肾，扶助正气，使脾肾功能恢复，则机体正气充足，邪气自可消除；肺与大肠相表里，在温补脾肾的同时，又当酌加五倍子、五味子、诃子等敛肺涩肠之品从而达到固涩止泻之效，但是在邪实之时敛肺涩肠之品不可用，如果不能因时制宜、用药恰到好处，则适得其反，闭门留寇，故而又当慎用收涩[8]。

3 病案举例

患者孙某，女，42岁，2017年7月26日初诊。主诉：大便稀溏伴脓血，日4～7次。现病史：患者形体适中，面色少华，1年前因家庭变故导致情志不舒，继而出现大便稀溏伴脓血，日4～7次，便前腹痛，里急后重，肠鸣音亢进，胃脘嘈杂感，饥饿时尤甚，反酸烧心，时有头晕，寐差易醒，入睡困难，月经量少，颜色紫暗。舌质暗红，舌苔黄腻，脉象弦滑。辅助检查：2017年7月18日哈尔滨医大二院电子肠镜检查示：溃疡性结肠炎轻度，病理示：（盲肠）黏膜慢性活动性炎伴隐窝炎。诊断：西医诊断为溃疡性结肠炎活动期，中医辨病辨证为肝郁脾虚型泄泻。中医病因病机分析：该患者因情志不舒导致肝气郁结，肝郁日久而横逆乘脾，导致脾虚，脾虚气血生化乏源，故见面色少华等症；脾虚则脾失健运，水湿内停，郁而化热，湿热下迫大肠而泄泻，症见大便稀溏，一日多次等；湿热郁阻迫血妄行或热伤血络则下痢赤白，故见便脓血；久病损伤脾肾，脾肾阳虚，水气运化失司，肾水不能上济于心而致心肾不交，症见寐差多梦，入睡困难等。治疗以疏肝健脾，清热利湿为主，兼以调畅气机、行血活血进行综合治疗。方药组成：柴胡10 g，薏苡仁20 g，苍术15 g，山药25 g，苦参10 g，黄芩10 g，黄连10 g，黄柏10 g，黄芪20 g，陈皮15 g，煅海螵蛸25 g，煅龙骨20 g，煅牡蛎20 g，三七（冲服）10 g。14剂，1剂/d，水煎取汁300 mL，早晚各分服150 mL，叮嘱患者忌食生辣腥冷、油腻黏滑、粗纤维之品。

2诊时患者面露喜色，精神状态亦有所改善，自述服药后部分症状有好转，大便稍成形，偶尔伴有少量脓血，日3～4次，便前腹痛缓解，舌质暗红，黄腻苔，弦滑脉。谢师指出虽然患者症状有所改善，但目前仍以湿热为主，仍需坚持以疏肝健脾，清热利湿为主的基本原则进行治疗。强调原方效果甚好，遂予以原方14剂巩固治疗，正所谓效不更方。

3诊时患者自述大便微成形，次数由原来日3～4次减少到日2～3次，便脓血症状消失，反酸现象大有缓解，寐差易醒，入睡困难，纳少。舌质暗，黄白腻苔；弦滑脉。原方基础上去黄芩、三七，重用煅龙骨、煅牡蛎，新加灵磁石20 g，鸡内金15 g，炒神曲20 g，整体用来改善睡眠，增加食欲，14剂继续巩固治疗。

4诊时患者状态大好，诸症皆有改善，大便基本成形，脓血、腹痛消失，寐可，纳可，病情稳定，疾病已由活动期过渡到缓解期，谢师考虑患者久病体虚，原方基础上去黄连、黄柏等苦寒伤胃之品，新加补骨脂20 g，肉豆蔻15 g，诃子15 g，用来温补脾肾，固涩止泻，巩固治疗4周后，诸症皆除。后随访至今，状态良好，未见复发。

按：谢晶日教授强调溃疡性结肠炎之所以难治，在于其多为虚实夹杂之证，易反复发作，故在诊断和治疗过程中要根据病情发展确定疾病分期，准确辨证，以证立法，以法定方，以方加减，及时调整治法及药物，以避免出现方不合法、法不对证之现象。在该患者的诊疗过程中先辨病、辨证、辨虚实，而后治疗用药时，活动期以“疏肝健脾，清热利湿”为基本治则，兼以“调畅气机，行气活血”法治疗，故而多用疏肝健脾、清热利湿、行气活血之药，如：柴胡、薏苡仁、苍术、三七、丹参等；后期患者病情稳定，由活动期过渡到缓解期时，治疗则偏重于“温补脾肾，固涩止泻”之法，因而多用温补收涩之品，如补骨脂、肉豆蔻、诃子等。整个治疗过程思路清晰，条理明确，用药时审时度势，合理配伍，对症用药，效果甚好。