功能性内镜鼻窦手术联合鼻窦炎合剂冲洗对慢性鼻-鼻窦炎患者鼻黏膜纤毛功能及生活质量的影响

霍树喜, 王 杰, 高 尚, 黄礼辉

(1. 江苏省昆山市第三人民医院 耳鼻咽喉科, 江苏 昆山, 215316;2. 上海第一人民医院 耳鼻咽喉科, 上海, 201620)

慢性鼻-鼻窦炎(CRS)是喉科常见病、多发病，可引起鼻塞流涕、嗅觉障碍等多种症状，且病情易反复，严重影响患者生活质量[1]。功能性内镜鼻窦手术(FESS)是治疗CRS的主要手段，但其仅恢复了鼻腔解剖结构，并没有消除黏膜水肿、炎症。因此，术后定期的术腔清理及药物治疗至关重要，直接影响着手术疗效[2]。目前，临床术腔清洗药物常选用抗生素及激素，但局部应用会对鼻黏膜纤毛功能产生抑制作用，且易出现耐药性。本研究采用自拟鼻窦炎合剂进行FESS术后术腔冲洗，观察其对患者术后鼻黏膜纤毛功能及生活质量的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月—2018年3月在本院接受FESS手术的CRS患者90例。纳入标准: ① 均符合中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学会制定的《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2012年)》[3]中相关诊断标准; ② 年龄18～65岁; ③ 能够耐受手术，并愿意接受手术治疗及术后复查; ④ 依从性良好。排除标准: ① 合并严重心、肝、肾功能不全者; ② 合并严重血液系统疾病或代谢性疾病者; ③ 恶性肿瘤患者; ④ 妊娠期或哺乳期女性; ⑤ 过敏体质者; ⑥ 既往有鼻内镜手术史者。本研究获得本院伦理委员会批准。将90例患者随机分为对照组(n=45)与观察组(n=45)。对照组男30例，女15例; 年龄23～65岁，平均(41.86±13.29)岁; 病程6～27年，平均(13.52±5.74)年; 临床分型[4]为Ⅰ型22例, Ⅱ型16例, Ⅲ型7例。观察组男28例，女17例; 年龄25～65岁，平均(42.13±12.69)岁; 病程8～28年，平均(14.49±5.35)年; 临床分型为Ⅰ型23例, Ⅱ型14例, Ⅲ型8例。2组一般资料比较无显著差异(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者由同一组手术医师行FESS手术。术前7 d常规应用头孢菌素类抗生素，顿服醋酸泼尼松(广东万健制药有限公司，国药准字H44021252) 30 mg。术后3 d静脉滴注常规剂量抗生素(头孢菌素类或喹诺酮类)及注射用地塞米松(马鞍山丰原制药有限公司，国药准字H20051748) 10 mg, 3 d后继续口服抗生素直至术后2周，醋酸泼尼松按30、20、10 mg分别服用7 d。

观察组术后术腔冲洗采用自拟鼻窦炎合剂，组方为: 黄芪30 g, 黄芩、茯苓各20 g, 龙胆草、川芎、辛夷、细辛、白芷、苍耳子、桔梗各15 g, 薄荷、金银花、白术、防风、柴胡、白及、败酱草各10 g。白芷、金银花、薄荷提取芳香水150 mL, 将药渣与其余药物混合，加水以文火煎煮，第1次煎煮1.5 h, 第2次煎煮1 h, 滤过，收集合并滤液，并适当浓缩，添加防腐剂，搅拌使之溶解，静置放冷，加芳香水，然后加蒸馏水至1 000 mL, 搅拌均匀，调节pH值在4.0～6.0, 灌封，即得。冲洗时，每次用1瓶(500 mL)即可。对照组应用复方氯化钠注射液冲洗液，每500 mL 0.9%氯化钠注射液(包头康力药业集团股份有限公司，国药准字H15021476)加硫酸庆大霉素(浙江医药股份有限公司新昌制药厂，国药准字H33020339) 16万U及地塞米松注射液(上海信谊金朱药业有限公司，国药准字H31021568) 10 mg, 于每次冲洗前配制。

冲洗方法: 于首次术腔清理完成后，术后第4天起教会患者使用鼻腔冲洗器冲洗术腔。患者头部微微前倾，将冲洗器头部(出水端)塞进鼻孔，吸水端置入清洗药液中，通过挤压负压球便可行鼻腔冲洗。每次冲洗量为240 mL, 每侧鼻腔一半。前1周内每天冲洗2次, 1周后每天冲洗1次，持续2周后冲洗频率变为2次/周，至12周后冲洗频率为1次/周，至24周。

1.3 观察指标

① 鼻黏膜恢复情况: 记录患者术腔清洁时间及术腔上皮化时间。② 鼻黏膜纤毛功能: 术前及术后6个月，在光镜下选取鼻黏膜完整上皮2个视野，观察并记录窦腔黏膜纤毛细胞及杯状细胞数目，计算比值。应用糖精试验法测定鼻腔黏膜纤维传输速率(MTR)。③ 鼻内镜评分: 采用Lund-Kennedy评分法[5], 采用鼻内镜观察水肿、鼻漏、息肉等情况并评分，每侧0～10分，总分0～20分，术前及术后6个月各评价1次。④ 鼻部症状评分: 采用视觉模拟评分(VAS)进行症状评分，包括鼻塞、鼻漏、嗅觉减退、面部疼痛、全身不适共5个方面，评分范围为0～10分，评分越高代表症状越难以忍受。⑤ 生活质量: 采用鼻腔鼻窦结局测试-20量表(SNOT-20)[6]评价患者生活质量，包括活力、情感结局、社会功能、鼻相关症状4个维度，评分越低代表生活质量越好。⑥ 观察2组不良反应发生情况。

1.4 临床疗效

参照《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2012年)》[3]制定疗效标准。完全控制: 症状完全消失，内镜检查显示窦口开放好，窦腔内无黏脓性分泌物，且上皮化良好; 部分控制: 症状明显缓解，内镜检查显示窦口存在，窦腔黏膜部分水肿，有少量瘢痕，可见少量黏脓性分泌物; 未控制: 症状无明显缓解，内镜检查显示窦口狭窄，窦腔有较广泛粘连，可见明显黏脓性分泌物。

1.5 统计学分析

2 结 果

观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表1。观察组术后术腔清洁时间、术腔上皮化时间均显著短于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 2组临床疗效比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

表2 2组术腔清洁时间及术腔上皮化时间比较 周

与对照组比较, *P<0.05。

术前，2组纤毛细胞数目/杯状细胞数目比值、MTR均无显著差异(P>0.05)。2组术后6个月纤毛细胞数目/杯状细胞数目比值、MTR均显著增高(P<0.05), 且观察组显著高于对照组(P<0.05)。见表3。术前, 2组鼻内镜Lund-Kennedy评分、鼻部症状VAS评分、SNOT-20评分无显著差异(P>0.05)。2组术后6个月Lund-Kennedy评分、鼻部症状VAS评分、SNOT-20评分均显著降低(P<0.05), 且观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表4。2组治疗期间均无明显不良反应。

3 讨 论

鼻腔冲洗作为CRS术后常规的处理手段，具有操作简便、疗效良好的优势，为国内外众多指南[3, 7]所推荐。中医将CRS归属于“鼻渊”范畴，认为“鼻渊”多由气虚所致，与肾虚、肺热、湿浊等有关。鼻内镜手术可导致鼻窍脉管损伤出血，血液积聚鼻腔、窦内而致瘀血停积，阻滞气机，属中医气滞血瘀。因此，术后处理应以补脾益肺、清热利湿、消肿排脓、芳香通窍、活血行气为基本原则。鼻窦炎合剂是本院自制制剂，方中黄芪、白术、防风、茯苓等可补脾益肺，苍耳子、辛夷、细辛、白芷、桔梗等可疏风宣肺、芳香通窍、消肿排脓，黄芩、薄荷、金银花、龙胆草可清热解毒、燥湿排脓，川芎、败酱草可活血化瘀行气，诸药合用共奏补脾益肺、清热利湿、消肿排脓、芳香通窍、活血行气之功效。

表3 2组治疗前后纤毛细胞数目/杯状细胞数目比值及MTR比较

MTR: 鼻腔黏膜纤维传输速率。与术前相比, *P<0.05; 与对照组相比, #P<0.05。

表4 2组治疗前后鼻内镜Lund-Kennedy评分、鼻部症状VAS评分及SNOT-20评分比较 分

与术前相比, *P<0.05; 与对照组相比, #P<0.05。

现代药理研究[8-9]表明，黄芩、苍耳子、薄荷、龙胆草、金银花等对肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等多种细菌有不同程度的抑制作用，而白芷不仅有抗炎、抗菌、镇痛作用，还能够促使鼻腔脓涕排出，辛夷有良好抗菌、抗炎作用，黄芪、白术、防风能提高免疫球蛋白水平，增强B淋巴细胞及T淋巴细胞功能，发挥免疫调节作用。有研究[10]发现，辛夷具有促进鼻黏膜分泌物吸收、保护鼻黏膜等作用，且联合白芷、苍耳子能够发挥消肿排脓、止痛之功。诸药合用既可起到抗菌、抗炎作用，又可增强机体免疫力，保护鼻黏膜，从而促进症状缓解，控制病情，减少复发。

本研究显示，观察组术后6个月总有效率显著高于对照组，且术腔清洁时间、上皮化时间均显著短于对照组，表明鼻窦炎合剂能够促进CRS患者术后恢复，与李良波等[11]报道类似。黏膜纤毛功能障碍是CRS重要发病机制之一。健康状态下，人类鼻窦黏膜上皮中超过25%细胞属于纤毛细胞，纤毛细胞数目/杯状细胞数目比值大于5/1。发生鼻窦炎时，鼻窦组织杯状细胞数目增加，细胞密度增大，黏液增多[12]。既往研究[13]显示，纤毛细胞数目/杯状细胞数目比值与手术疗效相关，提示纤毛细胞数目/杯状细胞数目比值可用于评估CRS患者术后鼻黏膜功能恢复状况。MTR是CRS患者鼻黏膜纤毛功能的重要评估指标[14]。本研究显示，观察组术后6个月纤毛细胞数目/杯状细胞数目比值、MTR均显著高于对照组，表明鼻窦炎合剂更利于鼻黏膜纤毛功能恢复。本研究还显示，观察组术后6个月Lund-Kennedy评分、鼻部症状VAS评分、SNOT-20评分均显著低于对照组，表明鼻窦炎合剂能够促进患者症状缓解，提高生活质量。

综上所述，采用鼻窦炎合剂对行FESS治疗的患者进行术后鼻腔冲洗，可缩短术腔清洁时间及鼻黏膜上皮化时间，改善鼻黏膜纤毛功能，缓解患者症状，提高生活质量。