老年患者临床路径管理在基本医疗保险制度下费用支付比例的医保基金管理方式

李森 张明 单欣刚

(吉林大学第一医院二部，吉林 长春 130000)

临床路径是疾病的标准化治疗模式和治疗程序，它是临床治疗的综合模型，可以有效地保证患者接受的治疗项目得到完善，使其标准化、程序化，并减少治疗过程的随机性；加强医疗资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制;缩短住院周期，降低医疗费用〔1〕。一些学者通过多年医疗保险工作的实践得出结论，临床路径管理和基本医疗保险在管理对象上存在差异，但是，他们的共同目标是提高医疗资源的使用效率，减少医疗费用的不合理增长〔2,3〕。老年患者是中国医院相对稳定的社会群体，他们在医疗保险基金支付方面的成本比率相对较高〔4〕。本研究拟对比临床路径管理实施前后医保基金监管效果，并评价临床路径管理与医保基金监管之间的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料 本着参与原则，2013年1月至2017年12月吉林大学第一医院共纳入584例研究对象。吉林大学第一医院自2015年1月1日开始实施临床路径的标准化管理，将2013年1月至2014年12月底未实施临床路径管理期间接收的290例老年患者设为对照组，其中男162例(55.86%)，女128例(44.14%)，年龄60～89岁，平均(74.51±3.28)岁，疾病类型：糖尿病67例，高血压68例，血脂异常49例，冠心病60例，脂肪肝46例。将2015年1月至2017年12月实施临床路径管理期间接收的294例老年患者设为观察组，其中男165例(56.12%)，女129例(43.88%)，年龄61～90岁，平均(74.89±3.36)岁，疾病类型：糖尿病63例，高血压67例，血脂异常51例，冠心病58例，脂肪肝55例。两组一般资料对比均无统计学差异(P>0.05)，存在可比性。纳入标准：①均为首次住院；②年龄≥60岁；③所有患者认知功能正常，无严重器质性病变；④自愿参与，对本研究知情同意。排除标准：①合并严重并发症；②病情不稳定；③依从性差，拒绝接受管理调查者。

1.2方法

1.2.1两组医保费用支付总体状况对比 根据受试者住院费用清单，计算住院医疗保险的总费用。然后计算医疗保险的实际支付金额及其在总体支付中的比例。在此计算的费用包括医疗保险协调支付中的医疗保险实际支付额和自负费率中的自理费用，不包括医疗保险协调以外的自筹资金支付。

1.2.2支付医疗保险费用及分类医疗服务 医疗保险的实际支付按人均药品、辅助检查、治疗干预、材料等项目分类，比较两组年度医疗保险基金各项目的实际支付费用，并分析两组各支付款项与总成本的百分比。

1.2.3医疗保险住院患者实际自付费用 计算所选病例的总住院费用，包括医疗保险的实际支付比例、个人支付的比例及医疗保险需要支付的费用。然后，根据1.2.2的分类类别，进一步计算自费总支出的比例。

1.3统计学处理 采用SPSS19.0软件，计量数据两组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1两组医保支付、次均总费用及个人支付总额对比 观察组医保支付明显高于对照组，但次均总费用及个人支付总额较对照组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2两组医保支付分类项目比率对比 观察组药品支付款项明显低于对照组，但治疗费及其他费用支付占比较对照组更高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3两组参保住院患者自费情况对比 观察组药品款项较对照组略有减少，但观察组治疗费及其他费用支付占比较对照组更高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 两组医保支付、次均总费用及个人支付总额对比元)

表2 两组医保支付分类项目比率对比〔元(%)〕

表3 对比两组参保住院患者自费情况〔元(%)〕

3 讨 论

“看病难，看病贵”一直是人们关注的问题。通过临床路径管理，实施标准、规范和统一的诊断和治疗行为，可以在最短的时间内诊断患者，减少诊断和治疗过程中的盲目性与局限性，使患者尽快获得需要的治疗，为患者提供最有效和最安全的服务〔5，6〕。目前，临床路径管理在医疗机构中的应用效果已得到众多学者的肯定。其中，萍月英等〔7〕认为，三级综合医院实施临床路径可以缩短平均住院时间，降低药品费用和住院费用，这主要是由于临床路径管理的发展与完善，为患者住院期间的日常医疗活动和检查项目提供了详细的规定，杜绝不合理过度检查。通过临床路径，使治疗规范化、系统化，检查项目及护理标准化，降低住院费用，提高医疗质量〔8,9〕。而基本医疗保险与临床路径管理的目的一致，都是为了降低不合理医疗费用的过度增长〔10〕。自2001年以来，中国一直在施行基本医疗保险制度，并监督医保基金使用上的合理性和有效性〔11〕。随着我国逐渐进入人口老龄化社会，老年人群就医次数越来越多，为这一特殊群体争取最大的利益是本研究的初衷〔12〕。

通过观察临床路径管理实施前后医保费用支付情况发现，尽管价格指数有所上升，但医疗保险总成本已明显降低。分析原因可能是，在2015年之前，由于医院尚未实施临床路径管理，参保患者长期住院和高额支付，导致大量医疗资源和医疗保险基金扩张、盲目流失，医疗保险基金支付缺乏量化管理，未做到基金使用的合理性和标准化〔13〕。2015年以后，根据临床路径管理的理念，解决了这种混乱的医疗行为秩序和医疗保险支付的普遍盲目性，建立了基本医疗保险基金规范化管理的基础〔14〕。但在医保支付所有款项中，治疗费、材料费仍处于占比较高的状态。因此，结合整体临床路径，是未来基本医疗保险基金支付管理系统的基础〔15〕。

综上所述，老年患者在医疗保险基金支付方面的支出相当大。临床路径管理是实施医疗保障系统的基础，但基本医疗保险费支付机制与临床医疗管理系统的协调问题还有待进一步研究。