老年难治性慢性胃炎与维生素B12缺乏之间的关系

白姗姗 党小红

(山西医科大学第一临床医学院，山西 太原 030001)

随着年龄的增加，维生素(Vit)B12缺乏的发生率也逐渐增高〔1〕。据统计60岁以上老年人VitB12缺乏率为10%～15%，甚至高达30%〔2〕。本研究探讨VitB12缺乏的原因及其与老年难治性慢性胃炎的关系。

1 对象与方法

1.1研究对象 2015年9月至2017年3月来山西医科大学第一临床医学院以上消化道症状就诊的60岁及以上的患者，经胃镜检查，诊断为慢性胃炎，排除肝、胆、胰腺疾病引起的消化不良、肠道疾病、肾功能异常、溶血性贫血、甲状腺功能异常患者，按照中国慢性胃炎共识意见规范治疗(若呼气试验阳性，规范化抗幽门螺杆菌)1个月以上效果不佳者，存在长期饮酒、素食2个月以上、长期口服二甲双胍、质子泵抑制剂(PPI)等导致VitB12缺乏的高危因素，有舌痛、味觉改变、情绪、睡眠改变、牛肉舌、镜面舌、贫血体征者，高度怀疑VitB12缺乏，检测血细胞分析、血清VitB12、叶酸、Hcy。患者平均年龄66.62岁，男31例，平均年龄(64.15±5.74)岁；女37例，平均年龄(68.67±6.28)岁，治疗1个月以上。

1.2方法

1.2.1病因分析 详细询问病史：是否有素食习惯、是否长期饮酒、是否长期口服药物等，对所收集患者行VitB12缺乏病因分析。

1.2.2临床表现 详细询问病人上消化道症状、味觉改变、舌痛、贫血体征、舌相、性格、睡眠。有感觉异常做神经系统有关检查。

1.3实验室检测 检测血清VitB12(方法：化学发光法；仪器：DXI800A)；血细胞分析(方法：阻抗法；仪器：DXH800；试剂：配套试剂)。根据本研究测试剂所设定的参考值范围，血清VitB12水平低于130 pmol/L，可诊断为VitB12缺乏；血红蛋白(Hb)低于120 g/L，平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)>35 g/L，红细胞体积(MCV)高于100 fl可诊断为大细胞性贫血；仅MCV高于100 fl则诊断为巨幼变。叶酸<2.34 ng/L，诊断为叶酸缺乏。同型半胱氨酸(Hcy)>15 μmol/L，可诊断为高Hcy血症。

1.4治疗方案 ①基础治疗：合理饮食，根据蛋白热量及营养需求，调整膳食结构，保证充足的肉、蛋、新鲜蔬菜、水果。②补充VitB12：轻度VitB12缺乏者给予肌肉注射VitB12，1次/隔日，共7 d。中度VitB12缺乏者，VitB12注射液 500 μg 肌肉注射1次/d，共7 d，之后调整为隔日1次，共7 d，观察患者的症状改善情况。如果化验叶酸缺乏者，给予补充叶酸5 mg，3次/d，共7 d。③有幽门螺杆菌感染者则按指南抗幽门螺杆菌治疗。④按慢性胃炎类型的胃镜特点及临床表现，参考中国慢性胃炎共识意见，给予相应治疗。如胃镜下有红斑、水肿、糜烂可口服抑酸剂加胃黏膜保护剂，酌情联合改善胃动力药物；萎缩性胃炎有炎症活动同上治疗，静止期可口服替普瑞酮或瑞巴派特；若存在胆汁反流，可嚼服铝碳酸镁等。

1.5疗效观察 分别在第1、2周随访。第1周，观察症状及体征改善情况。第2周，复查胃镜。临床标准：有效：上消化道症状及体征部分缓解；治愈：上消化道症状及体征完全缓解；无效：上消化道症状及体征无改善。实验室指标：有效：症状、体征基本消失，血细胞分析各指标、VitB12水平恢复至正常范围内。治愈：症状、体征消失，血细胞分析各指标、VitB12水平恢复至正常范围内。无效：症状、体征无改善，血细胞分析各指标、Vit B12水平变化不大。有效率=(有效人数+治愈人数)/总人数×100%。

1.6统计学分析 采用SPSS20.0软件计算构成比及有效率。

2 结 果

2.1病因分析 引起VitB12缺乏的病因中(表1)，素食占总人数70.59%，其中由于心脑血管病、高血压、高脂血症、糖尿病、胆囊炎、胆囊切除术后认为素食有助于疾病控制或无基础疾病者认为素食有益于健康调整为素食2个月以上者，占26.47%。其他原因指病史中未提供引起VitB12缺乏病因者占7.35%，饮酒占14.71%，而且均为男性，长期口服二甲双胍、PPI药物占7.35%。见表1。

表1 VitB12缺乏相关的老年难治性慢性胃炎的病因(n,n=68)

2.2患者的临床症状及体征 48例以食欲下降伴恶心就诊，20例以腹部不适伴食欲下降、恶心就诊；68例患者中42例伴有味觉改变。其中35例患者伴有舌痛，查体可见牛肉舌或镜面舌，给予补充VitB12后食欲不振、舌痛症状多在1～2 d内基本改善，味觉改变、睡眠、腹部不适及情绪改变在1～2 w内改善，其中39例患者症状及体征完全消失，14例症状及体征基本消失，15例症状及体征无改善。其中10例食欲不振伴情绪或睡眠改变者，症状及体征基本无改善，5例腹部不适伴情绪、睡眠改变或味觉改变者，治疗前后无变化。见表2。

表2 老年难治性慢性胃炎患者治疗前后症状体征改善情况(n,n=68)

2.3实验室结果 治疗前检测到56例患者VitB12低于正常值，43例Hb低于正常值，60例MCV高于正常值，38例Hcy高于正常值；治疗后大部分数据恢复到正常范围内。见表3。

表3 老年难治性慢性胃炎治疗前后实验室指标(n,n=68)

1)降低，2)升高

2.4胃镜结果 68例患者中53例胃镜报告为慢性非萎缩性胃炎，其中，可见红斑有12例，红斑伴糜烂和(或)出血有9例。慢性萎缩性胃炎(黏膜红白相间、白相增多)有15例。经治疗后复查胃镜，52例提示未见异常，可见红斑1例、15例仍为慢性萎缩性胃炎。

2.5疗效评价 治疗前后对比，53例患者症状及体征有所改善，化验恢复至正常范围内，治疗有效率为77.94%。

3 讨 论

本研究显示在排除肠道吸收VitB12障碍外主要由素食所致。其中一部分病人素食是饮食习惯使然，山西省许多山村或农村饮食结构单一，以杂粮、土豆、萝卜、白菜为主，肉蛋摄入不足，造成VitB12缺乏；另外一部分病人是健康观念有误，这类病人往往患有心脑血管病、高血压、高脂血症、糖尿病、胆囊炎、胆结石或做过胆囊切除手术，认为素食可以控制或治疗疾病，还有一些老年人认为素食可以预防心脑血管等老年病，可以延年益寿。本研究中长期饮酒的病人均为男性，酒精会提供一定热量，酗酒者常有进食少、饮食单一，也会造成VitB12缺乏。长期口服质子泵抑制剂抑制胃酸的分泌，影响VitB12的吸收造成VitB12缺乏。二甲双胍也会造成VitB12缺乏。此外有5例患者并无以上引起VitB12缺乏的原因，但这部分病人大多为慢性萎缩性胃炎，可能是老年人胃黏膜发生退行性变化，分泌功能减低，胃酸及内因子的产生减少，进而影响VitB12吸收，导致血清VitB12缺乏。

VitB12，是N5-甲基四氢叶酸(N5-CH3-FH4)转甲基酶的辅酶，髓鞘、神经递质、膜磷脂甲基化的必要物质，且参与蛋白质、核酸、脂肪酸的合成，如果缺乏导致同型半胱氨酸、L-甲基丙二酰大量堆积、多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺合成减少，甲基化受到影响，引起亚急性脊髓联合变性、萎缩性舌炎、巨幼细胞性贫血，并且与心血管内膜病变、认知功能损害、精神损害、精液质量、肥胖也有密切的关系〔6～12〕。本研究发现味觉改变、舌痛、舌乳头萎缩呈牛肉舌是VitB12缺乏导致的末梢神经损害，是VitB12缺乏的早期表现。本研究一部分伴性格改变和失眠患者，经补充VitB12后，症状有所改善，可能与VitB12缺乏引起多巴胺与5-羟色胺减少所致有关〔12〕。

VitB12缺乏可以导致慢性胃炎，如果对此缺乏足够认识，很难有效治疗老年人的慢性胃炎。本研究发现VitB12缺乏是老年人难治性慢性胃炎常见病因，其中MCV最为敏感，在疾病早期出现且早于Hb，是早期敏感且较特异的指标，这与之前的研究一致〔13〕。Hcy升高往往在VitB12缺乏明显时出现，在病程长时出现。Hb、MCHC、血清VitB12、Hcy水平是诊断VitB12的特异性指标。但并非所有VitB12缺乏病人血清VitB12、Hcy都会出现异常。本研究中有1例患者，即使患者存在VitB12缺乏的原因，也有VitB12缺乏的症状，但化验VitB12尚在正常范围内。有研究证实，有5%VitB12缺乏患者虽有典型临床症状，但血清VitB12正常，是由于组织VitB12低水平或功能性缺乏所致〔14〕。同时血中VitB12中70%的与heptocorrin蛋白结合，不能发挥生化作用，只有30%的与HotoTC结合，称为活性VitB12〔15〕，而目前测定VitB12的方法是测定总的VitB12方法，不具有特异性。因此不应该依据血细胞分析来推断VitB12是否缺乏。对于高度怀疑VitB12缺乏患者，应继续化验血清VitB12水平。

综上，在临床上要注重了解病人饮食、服药、饮酒情况、对于消化道以外的症状、体征不能忽视，如味觉变化，牛肉舌、性格、睡眠改变，结合Hb、MCV、MCHC、血清VitB12、Hcy水平的改变，才能做到早期发现，早期治疗，达到提高老年性慢性胃炎的疗效及生活质量的目的。