高龄急性心肌梗死患者PCI治疗有效性及安全性

段李明 秦玲

(吉林大学第一医院心血管内科，吉林 长春 130021)

老年人是急性心肌梗死(AMI)的高发人群，同时，AMI也是导致老年人死亡的最常见疾病之一〔1,2〕。经皮冠状动脉介入术(PCI)是目前治疗AMI的最常用也是最有效的手段，可明显改善缺血症状，能够显著降低近期死亡率，且远期预后良好〔3〕。现有的研究大多排除年龄≥75岁的高龄老年AMI患者〔4〕，而65～74岁的相对低龄的老年患者，临床上处理方式与中青年患者大致相同。本研究旨在分析高龄老年AMI患者的临床特征，并探讨急诊PCI治疗效果并进行安全性评估。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2017年10月1日至2018年9月30日吉林大学第一医院二部收治的老年AMI并行急诊PCI治疗的患者96例。纳入标准：参照欧洲心脏病学会(ESC)制定的相关标准，即心肌坏死标志物肌酸激酶同工酶(CK-MB)或肌钙蛋白升高并超过参考范围上限(第 99 百分位)，心电图伴有或不伴ST 段抬高，心肌缺血症状持续时间≥20 min。根据患者年龄将分为低龄老年组(65～74岁)59例和高龄老年组(≥75岁)37例。

1.2排除标准 (1)合并器质性心脏瓣膜疾病、心肌炎、缩窄性心包炎、非缺血性心肌病等其他严重心脏疾病者；(2)合并其他脏器衰竭、凝血功能异常、恶性肿瘤、自身免疫系统疾病的患者；(3)合并急性肺栓塞者；(4)不签署知情同意的患者。

1.3方法

1.3.1冠状动脉造影检查 患者入院后均给予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg或者替格瑞洛180 mg嚼服。首选经右侧桡动脉行选择性冠状动脉造影检查(若导丝通过困难，可选择左侧桡动脉或股动脉)，采取多体位投照，每支血管至少选取 3 个以上部位行冠状动脉造影检查，并由至少两名心血管内科介入治疗医师判读冠状动脉造影检查的结果，记录各条冠状动脉的病变部位、狭窄程度、心肌梗死溶栓疗法(TIMI)血流等情况。

1.3.2急诊PCI 两组患者均行急诊PCI：在冠状动脉开口放置指引导管，导丝通过病变部位后采用预扩张球囊扩张狭窄部位，根据血管狭窄程度置入支架，血栓负荷较重者先行血栓抽吸并经导管给予替罗非班 5～10 ml，出现三度或高度房室传导阻滞或窦性停搏者行临时起搏器植入术。

1.3.3PCI后处理 两组患者 PCI 后均给予常规治疗，包括阿司匹林 100 mg，1次/d；氯吡格雷75 mg，1次/d(血栓负荷较重者，给予替格瑞洛90 mg，2次/d)，瑞舒伐他汀10 mg,1次/d或阿托伐他汀20 mg,1次/d。同时根据冠状动脉内支架置入情况及冠状动脉病变情况静脉泵入替罗非班并给予皮下注射低分子量肝素。

1.4观察指标

1.4.1一般资料 包括性别、高血压、糖尿病、高脂血症、脑梗死、吸烟、肾功能不全、肝功能异常〔丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高大于1.5倍〕、吸烟、典型胸痛、房颤、门-球时间、左室舒张末期内径(LVD)、左室射血分数(LVEF)、Killip分级、D-二聚体(D-Dimer)、血小板计数(PLT)、血红蛋白(HGB)、住院时间、静脉应用硝酸酯类药物、梗死图形及住院时间(排除术后死亡患者)。

1.4.2冠状动脉造影及介入治疗相关指标 包括冠脉多支病变、左主干病变数、病变血管平均数、“罪犯”血管分布、“罪犯”血管完全闭塞、非“罪犯”血管慢性闭塞、侧支循环、术前术后TIMI分级、术中使用升压药物、单纯球囊扩张植入支架数。

1.4.3术后症状及并发症情况 包括胸痛等情况、再发心绞痛、急性左心衰、出血事件、死亡。

1.5统计学方法 使用SPSS23.0软件，计量资料采用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1一般资料 两组性别、高血压、糖尿病、高脂血症、脑梗死发生率、吸烟率及胸痛类型，肾功能不全、肝功能异常、房颤发生率、不同性别的LVD、LVEF、Killip分级及入院血小板计数、静脉应用硝酸酯类药物比例、门-球时间、住院时间(排除死亡患者)比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。高龄老年组的血清D-Dimer水平显著高于低龄老年组(P<0.05)，HGB浓度显著低于低龄老年组(P<0.05)。两组心电图梗死图形比较，低龄老年组非ST段抬高型心肌梗死发病率显著高于高龄老年组(P<0.05)，其余类型〔前壁、下壁(包括右心室及正后壁)、高侧壁心肌梗死〕发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2冠状动脉造影及介入治疗相关指标 两组左主干病变、病变血管平均数、“罪犯”血管、“罪犯”血管完全闭塞、非“罪犯”血管慢性闭塞发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组侧支循环建立率、术前TIMI分级<3级、术后TIMI分级<3级发生率、单纯球囊扩张率比较差异亦无统计学意义(均P>0.05)。高龄老年组多支病变发生率明显高于低龄老年组(P<0.05)，术中使用升压药比例明显高于低龄老年组(P<0.05)，“罪犯”血管支架植入数量明显多于低龄老年组(P<0.05)，见表2。

表2 两组冠状动脉造影及介入治疗相关指标〔n(%)〕

2.3术后症状及并发症情况 两组术后胸痛症状明显缓解，再发心绞痛、急性左心衰、出血及死亡发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 术后症状及并发症情况〔n(%)〕

3 讨 论

高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟等为冠心病的主要独立危险因素〔5〕。随着年龄的增长，动脉粥样硬化及钙化可导致血管顺应性逐渐下降，胰岛功能退化，脂代谢紊乱，高血压、糖尿病及高脂血症的发病率明显增加。烟草主要成分尼古丁能损伤血管内皮细胞、引发炎症反应，还可造成冠脉痉挛，继而增加心血管疾病的发病率和死亡风险〔6〕。

D-Dimer主要由交联纤维蛋白经纤溶酶水解后产生，是交联纤维蛋白的一种降解产物，血栓事件发生时D-Dimer水平会明显升高〔7〕，急性冠脉综合征患者发病2 h后，血清D-Dimer水平显著升高，且高浓度提示病情严重〔8〕。本研究中，高龄老年组的血清D-二聚体水平显著增高，也提示高龄患者疾病凶险，更易产生不利结局。

有研究表明，高龄 AMI 患者冠脉多支病变多、弥漫性长病变及单支多处病变也多，血管迂曲钙化重〔9〕。余晓阳等〔10〕研究指出，80岁以上急性冠脉综合征(包括不稳定型冠心病及AMI)患者冠状动脉多支病变发生率较高。本研究结果与此相符。

随着科学技术的发展，介入球囊及支架材料逐步革新，参与介入人员的经验不断累积、技术日臻完善，PCI已经成为治疗AMI最有效的手段。本研究显示，急诊PCI治疗AMI的有效性及安全性良好。

综上所述，急诊PCI治疗AMI方面有其他治疗方式不能比拟的有效性及安全性，其应用范围应逐渐向高龄患者推广。但本研究仅纳入了行急诊PCI的老年AMI患者，且为单中心研究、样本量较少，结果及结论可能存在选择偏倚。