老年维持性血液透析患者心脏电生理变化与心血管疾病相关性

朱士彦 甘平 吴楚海 陈剑泉 罗承志 李丹妮

(1广东医科大学附属第三医院肾内科，广东 佛山 528318；2贵州医科大学附属医院肾内科)

随着血液净化新材料的研发和透析的规范性操作，维持性血液透析(MHD)有了较大改善，但心血管疾病(CVD)的发生率仍居高不下，循证医学研究结果显示，MHD患者死亡率是一般人群的40倍，其中充血性心力衰竭风险增加50倍，心肌梗死风险增加10倍，猝死风险增加30倍〔1〕。目前研究认为检测QT离散度(QTd)、心率震荡(HRT)和心室晚电位(VLP)对预测心脏性猝死有肯定价值〔2～4〕，本文对比观察三者在老年MHD患者身上变化的特点，探讨其评估MHD心脏损害及预后的作用。

1 资料与方法

1.1病例选择 广东医科大学附属第三医院肾内科2009年7月至2017年2月老年MHD患者(A组)32例，诊断均符合慢性肾脏疾病5期的诊断标准〔5〕。男18例，女14例，平均年龄(65.6±7.4)岁，透析龄6～45个月，平均(25.5±14.5)个月，体重(57.6±7.4)kg，其中慢性肾小球肾炎12例，高血压肾小动脉硬化6例，乙肝相关性肾炎2例，慢性间质性肾炎5例，多囊肾1例，病因未明6例。透析采用碳酸氢盐透析液，3次/w，每次4 h，血流量200～300 ml/min，透析液流量500 ml/min，普通肝素或低分子肝素抗凝。反复住院临床确诊为慢性肾脏疾病2～4期老年患者(B组)30例作为对照，男16例，女14例，平均年龄(64.8±7.6)岁，病程12～48个月，平均(28.4±16.8)个月，体重(58.2±7.6)kg，其中慢性肾小球肾炎10例，高血压肾小动脉硬化7例，乙肝相关性肾炎2例，慢性间质性肾炎6例，多囊肾1例，原发性肾病综合征2例，狼疮性肾炎和紫癜性肾炎各1例。有下列任一情况予以剔除：(1)非窦性心律患者，如心房颤动、心房扑动、室性心动过速等。(2)服用抗心律失常药物：胺碘酮、β受体阻滞剂等。(3)房室传导阻滞或安装永久心脏起搏器患者。(4)合并有糖尿病、慢性淀粉样变、神经系统病史。两组性别、年龄、体重差异无显著性(P>0.05)。

1.2方法 所有患者接诊3 d内行QTd、HRT和VLP检测，其中，MHD患者在透析后第2天进行，检测当日不做剧烈运动，避免情绪异常波动。QTd和VLP需要实验对象安静平卧位10 min后，取仰卧位采集。并于观察期当月、第3个月、第6个月，用同样方法重复检测3次，取其平均值。①QTd测定采用日本福田FX-7402心电图机做同步12导联心电图。心电增益10 mm/mV，纸速50 mm/s，并保存在磁盘。以内置分析系统进行QTd测定，T波降支切线与等电位线的交点作为T波终点。②HRT检测采用美国BMS世纪3000 Holter磁带记录盒行24 h全息心电检测，通过回放分析系统，剔除干扰，心电图形校准等，进行HRT分析检测。选取符合要求的室性期前收缩(有完全代偿间歇，室性期前收缩前2次心搏和期前收缩后至少15次心搏为窦性心律)，存储相关时段心电波形，计算震荡初始(TO)和震荡斜率(TS)值。依据心率震荡3级分级标准〔6〕，TO<0表示室性期前收缩后初始阶段心率加速，为正常；TO>0表示室性期前收缩后初始阶段心率减速，为异常。TS是定量分析室性期前收缩后是否存在窦性心率减速相，TS≥2.5 ms/RR间期时表示室性期前收缩后存在窦性心率减速现象，为正常；TS<2.5 ms/RR间期时表示室性期前收缩后不存在窦性心率减速现象，为异常。③VLP检测利用美国DMS Lab3.0心电工作站晚电位分析系统，滤波频率25～250 Hz，心电叠加200～250次，噪音水平<0.5 μV。阳性标准〔7〕：滤波后总QRS时限(TQRS)≥120 ms，QRS终末≤40 μV电压持续时间(LAS40)≥40 ms，QRS终末40 ms内均方根电压(RMS40)≤20 μV。其中符合两项或两项以上即VLP阳性。

1.3随访 入选患者均采用门诊或电话随访，随访终点为1年内的主要CVD不良事件，包括充血性心力衰竭、心绞痛、心肌梗死、猝死等。

1.4统计学处理 应用SPSS17.0软件进行t检验、χ2检验及Cox回归分析。

2 结 果

2.1两组QTd、HRT和VLP比较 A组QTd明显长于B组(P<0.01)；HRT：相较B组，A组TO值显著升高，TS值显著降低(P<0.05)；A组VLP阳性率明显高于B组(P<0.01)，见表1。

2.2CVD发生率比较 A组1年累计CVD不良事件发生率以充血性心力衰竭最为明显，明显高于B组(P<0.01)，其次猝死发生率也显著高于B组(P<0.05)，而两组心绞痛、心肌梗死发病率无显著差异(P>0.05)，见表2。

2.3Cox回归分析 将变量性别、年龄、QTd、HRT和VLP纳入Cox回归分析。结果显示，QTd、HRT和VLP是发生CVD的独立危险因素，见表3。

表1 两组QTd、HRT和VLP比较

表2 随访1年CVD发生率比较〔n(%)〕

表3 发生CVD不良事件的Cox回归分析

3 讨 论

MHD患者是CVD的高危人群，如何使用简便、有效、无创的试验方法来预测猝死等CVD发生率，提高MHD患者生存率及生活质量，成为当下研究的课题之一。QTd反映心室肌复极的异质性。而心室复极的不同步性与室性心律失常及心源性猝死等密切相关。血液透析患者普遍存在QTd增加〔8〕，这与本文结果一致。李瑾瑜等〔9〕研究证实QTd是透析患者发生CVD的独立预测因子。其原因与水盐酸碱失衡、心肌病变(包括肥厚性、扩张性等)、心脏缺血等有关。上述原因共同作用致使交感神经对心脏调控能力相对增高，副交感神经张力相对下降，从而使QTd增加，心率加快，心肌耗氧量增加，容易引起恶性心律失常及猝死。

有资料统计，正常人室性期前收缩量≤100次/24 h或5次/h〔10〕，这就为生理状态下利用Holter来动态研究HRT成为可能。当前研究发现，自主神经系统功能障碍是尿毒症期患者常见的并发症之一，发生率为40%～55%〔11〕。林茴等〔12〕对29例慢性肾脏病5期患者行HRT研究发现：与32例健康对照组相比，TO值升高，TS值降低，窦性HRT明显异常，这与本文结果相吻合，表明慢性肾功不全患者确实存在自主神经系统功能受损。其原因可能与MHD患者体内存在过量的代谢废物，缓慢而持久的微炎症反应等复合因素影响有关。此外，该研究还显示，与过去传统指标心率变异性(HRV)相比，HRT与HRV相关性良好(r=0.79，P=0.02)，两者都能反映心脏自主神经功能的变化。王艳惠等〔13〕也证实HRT可作为独立于其他传统指标外预测MHD患者心源性死亡的危险因子。应用HRT无创性评估自主神经的功能状态，能较全面、直观、定量地反映肾病患者心脏自主神经功能的变化，可对慢性肾脏疾病患者进行预后评估。

VLP是出现在QRS终末部和ST段的高频、低振幅的碎裂电活动，是部分心室肌延迟复极的重要参考指标〔14〕。本文研究结果说明MHD患者心室肌的不稳定性在增加。目前，相关临床报道各家研究结果不一，分析与样本数量、观察对象、仪器性能及软件设计标准等不同有关。另外，本实验由于排除了部分心律失常患者，因其也是引起CVD的常见因素之一，对VLP阳性率可能造成一定的影响。

透析患者经常使用普通肝素或低分子肝素抗凝。抗凝治疗在冠心病二级预防治疗中占有极其重要的地位。至于二者确切的相互关系，尚需今后大样本临床观察以明确。

综上，QTd、HRT和VLP作为一种无创、简易的电生理指标应常规应用于MHD患者的临床监测，对早期识别高危患者，及早干预MHD患者CVD的发生、发展，降低患者的病死率，具有重要意义。