前庭阵发症前庭诱发肌源性电位的特征及应用

陈莉莉， 刘春岭， 李 慧， 贾艳露， 段志毅， 余海涛， 关志童， 张 超

前庭阵发症(vestibular paroxysmia，VP)是一种引起眩晕的外周前庭疾病，发病率约占头晕和眩晕门诊患者3.9%[1]，以反复发作的短暂性眩晕为主要表现，发作持续时间小于1 min。可达30 次/d甚至更多。目前发病机制尚不明确，较公认的发病机制是血管压迫前庭蜗神经导致神经纤维发生脱髓鞘改变而发病[2]。由于其发病率低，临床认识不足，易误诊为其他眩晕疾病。

VP发作间期神经系统查体无阳性体征，过度换气试验阳性并非VP所特有[3]。双温试验、纯音测听既无特异性也不敏感。脑干听觉诱发电位(brainstem auditory evoked potential，BAEP)对前庭中枢和周围性眩晕有定位价值[4]、对VP的蜗神经是否受累及受累程度具有诊断意义[5]，但对精确定位前庭上下神经受累意义不大。MRI诊断VP的敏感性可达100%，但特异性仅为65%[2]。且高场强的MRI并没有发现前庭蜗神经有结构上的损伤[6]。有文献报道，8例VP患者前庭诱发肌源性电位(vestibular evoked myogenic potentials，VEMPs)检查均出现不同程度异常，在诊断中具有一定的意义[7]。另有文献报道，VEMPs对VP既不敏感也无特异性[8]。目前关于VP的VEMPs是否存在一定的特征尚缺乏确切研究；VP的眼肌前庭诱发肌源性电位(ocular vestibular evoked potential，oVEMP)和颈肌前庭诱发肌源性电位(cervical vestibular evoked potential，cVEMP)表现特异性如何尚无文献报道，VEMPs对鉴别VP病变侧、与其他眩晕疾病鉴别及预后评估的意义，至今尚无研究报道。对此我们回顾性分析了20例伴有神经血管交互压迫(neurovascular cross compression，NVCC)的VP患者及20例年龄、性别与之匹配的健康体检者的oVEMP及cVEMP结果，观察VEMPs的引出率及各参数指标，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 一般资料收集2016年12月～2018年 3月在我院神经内科确诊的伴有NVCC的VP患者20例为观察组，观察组中男性11例，女性9例；年龄45～65岁，平均(55.45±6.58)岁；病程10 d至3 y，中位数病程0.5 y；其中合并高血压病2例，冠心病1例；所有患者均符合 Hufner等修订的2008年VP诊断标准，其中19例患者存在单侧NVCC，1例患者双侧NVCC(NVCC侧：21耳，非NVCC侧：19耳)。同时收集20例磁共振未见NVCC且无耳病史、眩晕病史、颈部疾患和外伤史的健康体检者为对照组。所有受试者外耳及鼓膜均无异常。两组年龄、性别差异无统计学意义。本研究通过郑州大学第二附属医院伦理委员会审核批准，所有入选者均签署知情同意书。

排除标准：(1)排除面瘫、颈椎病、中枢神经系统疾病及眼肌功能障碍等疾病；(2)排除遗传因素和其他致病因素。

1.2 研究方法

1.2.1 影像学检查及方法 所有患者均采用美国GE Signa HD MR 1.5 T超导磁共振成像设备检查，取平卧位，采用三维时间飞跃法磁共振血管成像(three dimensional time of flight magnetic resonance angiography，3D-TOF-MRA)技术对桥小脑角区进行扫描，扫描参数：重复时间：25.0 ms，回波时间：3.4 ms，扫描视野：21 cm×21 cm，层厚1 mm，矩阵 512×512。同时所有患者均常规行MRI平扫检查，以排除其他疾病。在3D-TOF-MRA序列中脑脊液显示为低信号，前庭蜗神经显示为中等信号，动脉显示为高信号。在3D-TOF-MRA序列图像上的任一轴位见神经与血管间脑脊液信号消失则判断为NVCC(见图1)。

图1 A：责任血管呈袢状压迫前庭蜗神经；B：责任血管推移压迫前庭蜗神经

1.2.2 oVEMP记录方法和参数 采用丹麦国际听力公司生产的Elipse前庭功能检查仪进行检测。测试于安静的电屏蔽室内进行，测试体位为端正坐位，耳塞式耳机给声，极间电阻<5 kΩ，刺激速度为 5.1 次/s，时间窗50 ms。刺激声极性为交替波，刺激声信号为500 Hz tone-burst，带通滤波oVEMP为1～1000 Hz，cVEMP为30～2000 Hz，oVEMP叠加次数n为200次，重复3次。刺激声强度为97 dBnHL，观察是否能够引出相应波形，观察曲线及波形是否有可重复性，若有重复波形该侧记录完毕；若无重复波形，再重复1次，观察曲线及波形是否具有重复性，若有重复性该侧记录完毕，若无则记为波形缺失[9]。

清洁双侧眼球中线下方1 cm区域皮肤，记录电极交叉置于下眼睑中央下方，参考电极位于下颌中央处，接地电极位于眉心。嘱受试者于给声刺激时头部保持不动，双眼以30°～45°视角注视约2 m远的固定目标点，尽量避免眨眼及闭眼，声音停止后双眼复位。测试耳给声记录同侧前庭眼反射。波形中出现的第一个正向波即为N1，第一负向波即为P1，由此分别得到N1潜伏期、P1潜伏期，N1-P1振幅。

1.2.3 cVEMP测记录方法和参数 测试体位为端正坐位，双侧记录电极对称放于受试者胸锁乳突肌上三分之一肌肉最紧张处，参考电极位于胸骨上窝处，接地电极位于眉心，测试时头尽量偏向刺激耳的对侧，使测试耳胸锁乳突肌处于强直状态，同侧记录信号。记录仪及刺激声设置同oVEMP。波形中出现的第一个负向波即为P1，第一个正向波即为N1，由此分别得到P1潜伏期、N1潜伏期，P1-N1振幅。

1.3 观察指标 VEMPs的测量参数包括以下内容：引出率：各组引出VEMP波形的耳数占该组总耳数的比例；潜伏期：测试开始至各波顶点的持续时间(ms)；振幅：N1波顶点至P1波顶点的垂直距离(uv)。

1.4 统计分析 应用SPSS 24.0软件进行统计分析，组间引出率比较采用卡方检验，组间参数整体比较采用Kruskal-Wallis检验，两两比较采用Bonferroni检验，以P<0.05差异具有统计学意义。

表1 VP组NVCC侧、非NVCC侧和对照组之间VEMPs引出率比较

表2 VP组(NVCC、非NVCC侧)与对照组oVEMP参数比较

表3 VP组(NVCC、非NVCC侧)与对照组cVEMP参数比较

注：n为耳数，P1值为VP组NVCC侧与非NVCC侧比较；P2值为VP组NVCC侧与对照组比较；P3值为VP组非NVCC侧与对照组比较

图2 A：左侧oVEMP正常波形；B：左侧oVEMP未引出可重复波形；C：左侧oVEMP潜伏期延长、振幅减低

2 结 果

2.1 oVEMP结果

2.1.1 oVEMP引出率比较 VP组oVEMP引出率为55%(22耳)，其中NVCC侧为28.57%、非NVCC侧为84.21%，VP组低于对照组87.50%(35耳)，结果见表1，差异具有统计学意义(χ2=10.31，P=0.003)。VP组NVCC侧与非NVCC侧比较，差异具有统计学意义(χ2=10.33，P=0.001)；VP组NVCC侧与对照组比较，差异具有统计学意义(χ2=21.70，P=0.000)；VP组非NVCC侧与对照组比较，差异无统计学意义(χ2=0.00，P=1.000)。

2.1.2 oVEMP各参数比较 各组oVEMP N1潜伏期、P1潜伏期、N1-P1振幅结果见表2。VP组NVCC侧与非NVCC侧三个参数组内比较，NVCC侧N1、P1潜伏期延长、N1-P1振幅减低，差异均具有统计学意义(P=0.003、P=0.022、P=0.003)；VP组NVCC侧与对照组组间比较，VP组NVCC侧波形潜伏期延长、振幅减低，差异均具有统计学意义(P=0.000、P=0.000、P=0.000)；VP组非NVCC侧与对照组组间比较，差异均无统计学意义(P=0.948、P=0.054、P=1.000)。

2.2 cVEMP结果

2.2.1 cVEMP引出率比较 VP组cVEMP引出率为65%(26耳)，其中NVCC侧引出率为42.86%，非NVCC侧为89.47%，VP组低于对照组87.50%(35耳)，结果见表1，差异具有统计学意义(χ2=5.59，P=0.018)。VP组NVCC侧与非NVCC侧比较，差异具有统计学意义(χ2=7.59，P=0.006)；VP组NVCC侧与对照组比较，差异具有统计学意义(χ2=13.65，P=0.000)；VP组非NVCC侧与对照组比较，差异无统计学意义(χ2=0.00，P=1.000)。

2.2.2 cVEMP各参数比较 各组cVEMP P1潜伏期、N1潜伏期、P1-N1振幅结果见表3，VP组NVCC侧与非NVCC侧三个参数组内比较，NVCC侧波形潜伏期延长、振幅减低，差异均具有统计学意义(P=0.005、P=0.000、P=0.001)；VP组NVCC侧与对照组组间比较，VP组NVCC侧波形潜伏期延长、振幅减低，差异均具有统计学意义(P=0.000、P=0.000、P=0.000)；VP组非NVCC侧与对照组比较，参数差异均无统计学意义(P=0.089、P=1.000、P=0.991)。

2.3 VP组oVEMP与cVEMP引出率比较 在VP组，cVEMP与oVEMP引出率比较，差异无统计学意义(χ2=0.83，P=0.361)。

3 讨 论

VEMPs是前庭细胞接受强声等刺激后，经一定的反射通路，在收缩紧张的躯体浅表骨骼肌产生的一组电位变化[10，11]，主要包括oVEMP和cVEMP。oVEMP传导通路为：椭圆囊斑→前庭上神经→前庭神经核→交叉前庭眼束→对侧动眼神经核→对侧眼下斜肌[12]，反映前庭上神经功能状态。cVEMP是球囊经声刺激后，通过前庭脊髓束在颈运动神经元内产生抑制性的突触后电位[13]，传导通路为：球囊斑→前庭下神经→前庭神经核→内侧前庭脊髓束→颈部运动神经元→同侧胸锁乳突肌[14]，反映前庭下神经功能状态[15]，且cVEMP是目前评价前庭下神经的唯一方法[16]。

研究显示VEMPs检查无性别差异[17，18]，故未对受试者行性别分组。VEMPs波形的引出及其参数值是否异常，首先需得到其正常波形及参数值的正常范围。由于各研究中心的检测仪器、操作流程、统计软件等不同，检测参数略有差异。本研究显示，45～65岁的健康对照组，oVEMP和cVEMP的引出率及参数值如结果和表1、2、3所示，与毕潇、李斐等研究结果基本一致[19，20]。VP组NVCC侧oVEMP、cVEMP引出率及参数与非NVCC侧比较差异均具有统计学意义，VP组NVCC侧oVEMP、cVEMP引出率及参数与对照组比较差异均具有统计学意义，VP组非NVCC侧oVEMP、cVEMP引出率及参数与对照组比较差异均无统计学意义，证明NVCC是VP的发病机制之一。

VP的oVEMP引出率较cVEMP更低，而差异无统计学意义。推测原因：(1)与前庭上、下神经的解剖有关，前庭神经在内耳道段为多条纤维束，呈分散排列，至内耳孔区65%仍为多纤维束，20%分散的纤维束组合成两大束，有分隔但不能分开，近脑干端所有前庭神经纤维束融合[21，22]，在解剖形态上前庭神经难以区分出上下支。(2)VP中NVCC以血管袢压迫最常见，且压迫部位多位于前庭神经脑池段[23]，前庭神经纤维在脑池段融合，不能分开，即前庭上下神经均可受累。(3)VP累及前庭上神经主要表现为眩晕，累及前庭下神经主要表现为平衡障碍，VP可同时出现眩晕及平衡不稳等症状，亦说明前庭上下神经均受累。非NVCC侧及对照组出现VEMPs引出率的异常，不排除年龄增长所致的神经系统的自然退化及神经元退化变性的可能。也可能是由于3D-TOF-MRA序列对动脉性压迫显示较好，而对血流缓慢的静脉及软组织显示不佳，不排除小静脉及软组织压迫的可能。VP引出的VEMPs，主要变化为各波潜伏期的延长、振幅的降低(见图2、图3)。oVEMP中N1波及cVEMP中P1波潜伏期延长，提示耳石器接受外界声刺激，传导至中枢，中枢处理后再传导至周围效应器官所需的时间延长。有文献报道，潜伏期延长与年龄增长神经系统的自然退化、前庭诱发肌源性反射通路中神经髓鞘脱失，神经元退行性变性等因素有关[24]。本研究受试者年龄分布一致，且均无神经系统变性疾病，潜伏期延长现象的出现与反射通路中髓鞘脱失有关[20]。这与目前研究的血管压迫前庭蜗神经导致神经纤维发生脱髓鞘的VP发病机制一致[19]。髓鞘是包裹在神经细胞轴突外面的一层膜，其除了对神经轴突起绝缘保护作用，防止神经电活动从神经元轴突传递至另一神经元轴突外，还能为长距离神经冲动跳跃式传导提供结构基础，使神经冲动在神经元上得到快速传递，脱髓鞘后神经冲动传导速度减慢，潜伏期延长。感觉诱发电位的振幅是神经放电的时间相干性和活跃的神经细胞或纤维数量的函数[25]。同步化放电的神经越多，诱发电位的振幅越高。因此推测振幅降低与前庭神经受压继而引起神经细胞或纤维数量减少有关。

此外，第八对脑神经受压可出现cVEMP的异常，主要表现为潜伏期的延长，可能提示迷路后受损，具体说可能是下位脑干受损，此异常可以解释患者平衡不稳，药物治疗后症状消失，且cVEMP恢复正常，cVEMP可评价疗效及预后评估[26]。VP的NVCC侧表现为oVEMP及cVEMP波形引出率降低、潜伏期延长、振幅降低等特点，与郑贵亮等研究结果一致[7]，故VEMPs可对鉴别病变侧提供一定的诊断意义。VP的VEMPs与BPPV的VEMPs表现不同，因为BPPV的耳石器，特别是椭圆囊机能受损明显，其后传导通路无明显异常[27]。故BPPV无论健侧还是患侧，其oVEMP和cVEMP引出率均显著下降，且以oVEMP降低为著，引出VEMPs波形的BPPV，无论oVEMP还是cVEMP其波形参数基本正常，即BPPV的VEMPs表现为“全或无”的现象[28]。上半规管裂综合征cVEMP主要表现为高幅度而低阈值。梅尼埃病VEMPs主要表现为波形缺失或幅度降低，阈值升高，但极少显示潜伏期延长，这与该病病理特征是膜迷路积水，主要累及耳蜗导水管和球囊有关[29]。

综上所述，VEMPs在VP发病机制、精确定位、疗效及预后评估、鉴别诊断上具有一定的价值。oVEMP和cVEMP结合可对前庭上下神经功能进行评估，弥补了传统前庭功能检查的不足，对眩晕明确诊断、指导治疗和预后评估有重要意义。虽然VEMPs引出率及各参数与年龄有关，但本研究观察组与对照组年龄范围一致，具有可比性，故认为结果可靠。由于本研究样本量小，认识有限，仍需多中心大样本量的研究，有助于进一步阐明VEMPs对VP的诊断价值。