罗哌卡因复合芬太尼腹横肌平面阻滞对剖宫产产妇术后疼痛、血流动力学及泌乳功能的影响

赵 婷, 周红娟, 吴家伟

(陕西省宝鸡市中医医院 麻醉手术科, 陕西 宝鸡, 721001)

剖宫产术的术后疼痛主要来自腹壁切口痛和子宫收缩痛，不仅影响产妇术后早期恢复，还对母乳喂养存在一定影响[1]。腹横肌平面阻滞(TAPB)是一种可在腹部围术期提供镇痛、肌肉松弛作用的区域阻滞技术，即在腹横肌与腹内斜肌间的平面内注入局麻药以阻滞前腹壁神经而实现腹壁区域镇痛效果[2]。与其他手术相比，剖宫产产妇的术后镇痛存在特殊性，不仅需考虑产妇的镇痛需求，还应考虑药物对子宫收缩、乳汁分泌及新生儿的影响[3]。本研究对本院拟行剖宫产手术产妇行罗哌卡因复合芬太尼双侧TAPB，探讨该镇痛方案的镇痛效果及对产妇血流动力学、泌乳功能和新生儿的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10月—2017年10月本院产科拟行剖宫产手术的产妇150例。纳入标准: ① 符合《剖宫产手术的专家共识》[4]; ② 年龄22～35岁，体质量60～80 kg; ③ 单胎、足月产妇; ④ 美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ、Ⅱ级; ⑤ 凝血功能正常; ⑥ 腹壁皮肤无破坏或感染; ⑦ 临床资料完整; ⑧ 经本院医学伦理委员会批准; ⑨ 患者及家属均签署知情同意书。排除标准: ① 妊娠后有镇痛药或镇静药服用史者; ② 严重心、肝、肺、肾功能异常者; ③ 乳腺发育缺陷者; ④ 对本研究用药存在过敏史或先天性疾病史者; ⑤ 有腹部手术史、放疗史; ⑥ 神经或肌肉异常者; ⑦ 有精神疾病史或理解、表达障碍者; ⑧ 服用影响罗哌卡因、芬太尼代谢的药物者。

采用密封信封法将150例产妇分为复合组和对照组，每组75例。复合组平均年龄(28.35±4.72)岁，平均孕周(39.79±4.42)周，平均身高(160.54±8.91) cm, 平均体质量(72.63±5.38) kg; ASA分级Ⅰ级51例, Ⅱ级24例。对照组平均年龄(27.68±4.61)岁，平均孕周(39.44±4.38)周，平均身高(161.15±8.95) cm, 平均体质量(73.07±5.42) kg; ASA分级Ⅰ级49例, Ⅱ级26例。2组年龄、孕周、身高、体质量、ASA分级比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 麻醉方法

复合组手术结束后立即给予TAPB联合经静脉患者自控镇痛(PCIA), 对照组仅给予PCIA。所有患者术前常规禁食、禁水8 h, 入手术室后行血压、脉搏氧饱和度、心电监护。行硬膜外麻醉，取左侧卧位，于L2～3间隙行硬膜外穿刺，成功后经硬膜外导管注入2%利多卡因4 mL, 确认无脊麻征象后，硬膜外注射0.75%罗哌卡因约12 mL, 麻醉范围控制在T7～T8水平。麻醉成功后改仰卧位，右臀垫高15 cm, 面罩吸氧，行耻骨上横切口，术毕拨出硬膜外导管，并将镇痛泵前壁的静脉通路相连接。PCIA用药: 舒芬太尼100 μg加入生理盐水稀释至100 mL, 泵速2 mL/h, 剂量2 mL/次，锁定时间15 min。

复合组在麻醉复苏间行双侧TAPB, 产妇取平卧位，使用便携式超声仪和高频探头，扫描髂嵴与肋缘前线水平，调整探头位置获得最佳的腹横肌平面图像，于髂嵴与肋缘前线的中点行穿刺，在超声引导下将针头行至腹横肌于腹内斜肌间，注入生理盐水2 mL观察肌肉层分离，确认进针位置正确、回抽无血后注入局麻药, 0.125%罗哌卡因20 mL+芬太尼2 mg/mL缓慢注入腹横肌的筋膜层，呈梭形扩散，左右两侧注入剂量保持一致。

1.3 观察指标

① 视觉模拟评分(VAS)和有效按压次数。记录2组产妇术后4、8、12、24 h的VAS评分，无痛为0分，轻微疼痛为1～3分，疼痛影响睡眠为4～6分，疼痛逐渐加强或剧痛难忍为7～10分[5]。记录镇痛泵有效按压次数。② 血流动力学指标: 记录2组产妇术前、胎儿娩出及术后8 h的心率、平均动脉压和血氧饱和度。③ 初乳时间和血清泌乳素水平。记录2组产妇的初乳时间。采集2组产妇术前和术后24、48 h的肘静脉血，离心后取血清待测，采用放射免疫法测定血清泌乳素水平。④ 新生儿情况。采用阿氏(Apgar)评分法评估2组新生儿出生1、5 min的健康状况[6]。记录2组新生儿术后12、24 h的神经行为评分，该评分包括行为能力、原始反射、一般反射、主动肌张力和被动肌张力共5个方面，采用0、1、2分的3级评分法，满分为40分[7]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量数据以均数±标准差表示，多个时间点比较行单因素方差分析，组间比较行独立样本t检验，组内不同时间点两两比较行配对样本t检验，计数数据以[n(%)]表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组产妇术后不同时点VAS评分、有效按压次数比较

2组术后不同时点VAS评分均有显著差异(P<0.05), 复合组各时点VAS评分及有效按压次数均显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组产妇术后不同时点VAS评分比较

与术后4 h比较, *P<0.05; 与术后8 h比较, #P<0.05; 与术后12 h比较, △P<0.05; 与对照组比较, ▲P<0.05。

2.2 2组不同时点血流动力学指标比较

复合组术后8 h心率显著低于对照组(P<0.05); 2组平均动脉压、血氧饱和度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组不同时间血流动力学指标比较

与术前比较, *P<0.05; 与胎儿娩出时比较, #P<0.05; 与对照组比较, △P<0.05。

2.3 2组初乳时间和血清泌乳素水平比较

复合组初乳时间显著早于对照组(P<0.05), 术后24、48 h血清泌乳素水平显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组初乳时间和血清泌乳素水平比较

与术前比较, *P<0.05; 与术后24 h比较, #P<0.05; 与对照组比较, △P<0.05。

2.4 2组新生儿Apgar、神经行为评分比较

2组新生儿Apgar、神经行为评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组不同时间新生儿Apgar、神经行为评分比较

3 讨 论

术后疼痛是影响剖宫产产妇术后早期恢复的主要因素之一，产妇表现为体内嵌夹痛和钝痛，并伴有呕吐、恶心等症状，以术后24～48 h为最甚，大大降低了产妇术后早期的生活质量[8-9]。目前，剖宫产术后镇痛方式较多，如TAPB、肌肉注射、超前镇痛、多模式镇痛等。与硬膜外镇痛相比，超声引导下TAPB定位精准，具有操作时间短、阻滞时间短、术后并发症少等优势，同时还能减轻手术创伤引起的炎症反应和应激反应，有助于维持胃肠道等器官的正常功能[10-11]。研究[12]表明，TAPB可为剖宫产手术提供良好的镇痛，母婴安全性较高，并发症较少。本研究对本院拟行剖宫产手术产妇给予罗哌卡因复合芬太尼双侧TAPB，发现其镇痛效果较好，可促进产妇泌乳，维持产妇血流动力学稳定。

罗哌卡因是一种新型、长效的纯左旋体酰胺类局麻药，它可通过阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内的冲动传导产生的可逆性阻滞，具有镇痛、麻醉双重作用，大剂量罗哌卡因可发挥外科麻醉效果，其麻醉效能与布比卡因相似，但对心血管系统的毒性低于布比卡因，小剂量罗哌卡因可发挥镇痛效应[13]。芬太尼是人工合成的强效麻醉性镇痛药，其镇痛作用机制与吗啡类似，但作用强度是吗啡的60～80倍，其作用迅速、维持时间较短，呼吸抑制作用弱于吗啡[14]。超声引导下可观察到皮肤至腹腔各层组织结构，实现可视化操作，大大提高TAPB穿刺成功率和镇痛效果，但剖宫产术后镇痛需行双侧阻滞，剂量大于局部麻醉药，为减少因罗哌卡因浓度过高或剂量过大而出现的毒性反应，本研究选用的浓度为0.125%[15]。本研究结果显示，复合组术后各时点VAS评分及有效按压次数均低于对照组，说明罗哌卡因复合芬太尼双侧TAPB能有效缓解剖宫产产妇术后疼痛，减少镇痛泵有效按压次数。

母乳是新生儿最为理想的食物，早泌乳、多泌乳是母乳喂养成功的先决条件，术后疼痛、睡眠质量、初乳时间等均为影响产妇血清泌乳素的重要因素，术后疼痛能引起产妇交感神经兴奋，造成儿茶酚胺的分泌量增加，增加了下丘脑分泌的生乳素抑制因子的分泌量，从而抑制泌乳素的分泌，影响产妇的泌乳功能[16]。本研究结果显示，复合组初乳时间早于对照组，术后24、48 h血清泌乳素水平高于对照组，提示罗哌卡因复合芬太尼双侧TAPB良好的镇痛效果有助于提高产妇产后早期的泌乳功能，与李淑霞等[17]研究结果相似。本研究中，复合组术后8 h心率低于对照组，2组平均动脉压、血氧饱和度比较均无显著差异, 2组新生儿Apgar、神经行为评分比较均无显著差异，说明罗哌卡因复合芬太尼双侧TAPB对产妇血流动力学的影响更小，且未明显影响新生儿健康状况和神经行为，安全性较高。