磁共振弥散加权成像联合CT检测在急性胰腺炎中的诊断价值研究*

韩高飞 卫一宾 张 炽 陈 琳

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是临床较为常见的一种急腹症，具有起病急、发展快等特点，是由于多种病因引起胰酶在胰腺内激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，患者表现腹痛、恶心、呕吐等症状[1]。由于患者发病后对身体健康产生十分严重的影响，因此早期诊断对治疗和改善预后具有十分重要的临床意义。

X射线计算机断层扫描(X-ray computed tomography，CT)是临床常用的影像学检查手段，可对AP患者病灶进行确定，同时可通过扫面结果对病变程度进行判断，但该方法对于某些表现复杂或坏死异常性患者易造成漏诊。随着磁共振成像技术的不断进步和发展，磁共振扩散加权成像(diffusion weighted inaging，DWI)是运用水分子扩散敏感，无创检测活体组织内部分子扩散的过程，可反应组织功能状态的磁共振检查技术，已逐渐用于腹部疾病的诊断[2-3]。有报道显示，DWI可通过测量表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)对AP进行诊断，但ADC值易受设备机型、场强及弥散敏感因子(b值)等因素干扰，故在实际应用中应与其他诊断技术结合使用[4]。本研究选取57例AP患者，分析DWI联合CT检查诊断AP的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2018年1月铜川市人民医院收治的57例高度疑似为AP患者，并将其纳入观察组，另选择同期接受体检的53名体检者作为健康对照组。观察组中男性34例，女性23例，年龄22～77岁，平均年龄(45.62±4.19)岁；健康对照组中男性31例，女性22例，年龄24～78岁，平均年龄(46.21±3.98)岁。两组一般资料比较无差异，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①临床资料完整，自愿接受CT和DWI检查者；②入院后48 h内完成CT和DWI检查；③对本研究知情同意。

(2)排除标准：①合并有胰腺出血坏死、假性囊肿、胰腺脓肿以及器官衰竭的患者；②合并高血压、精神异常者；③孕期女性；④对造影剂过敏者。

1.3 仪器设备

采用Light Speed64层螺旋CT诊断仪(美国GE)；Philips 1.5 T超导型磁共振扫描仪(荷兰Philips)。

1.4 扫描方法

两组均采用Light Speed 64层螺旋CT诊断仪进行检查，先自上而下进行平扫，然后增强扫描。扫描参数：300 mA、120 kV、螺距0.938 mm、层厚16 mm×1 mm。增强扫描所用对比剂为钆喷酸葡胺，剂量0.1 mmol/kg，速率设为2.0～2.5 ml/s，扫描顺序为胰尾上缘向胰头下进行。

两组均在CT检查结束24 h内行DWI检查。取仰卧位，以胰腺为中心进行扫描，选择Philips 1.5T超导型磁共振扫描仪进行T1加权成像(T1WI)，T2加权成像(T2WI)短时间反转恢复序列，梯度回波，T1高分辨各向同性容积积分序列和DWI序列检查技术，其中扩散敏感度为600 s/mm2，重复时间/回波时间(TR/TE)为2061 ms/70 ms，层厚/层距为5 mm/1 mm，视野为280 mm×375 mm，矩阵256×256，激励次数2次，扫描范围以胰腺为中心，在呼气末屏住呼吸，在一次闭气内完成扫描，整个扫描时间为16 s。

1.5 观察指标

由2名经验丰富的影像诊断医师对两组CT检查结果进行解读。将磁共振DWI扫描获得的数据传输至配套工作站和磁共振仪自带的软件，对原始图像进行ADC重建，将获得的影像学资料阅览并评价，选择质量合格的图像测量胰腺组织的ADC值。比较单独CT诊断与CT联合磁共振DWI诊断符合率，诊断准确率、灵敏度及特异度，其中准确率=(真阳性+真阴性)÷总数；灵敏度=真阳性÷(真阳性+假阴性)；特异度=真阴性÷(真阴性+假阳性)。

1.6 统计学方法

使用SPSS 19.0统计学软件对获得的数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差)表示，计数资料以百分率(%)表示，组间比较使用x2或t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组CT检查和联合检查的诊断结果比较

(1)观察组CT检查胰腺局部增大率和胰周渗液率与联合检查相比，差异无统计学意义(x2=1.213，x2=1.754；P＞0.05)。健康对照组CT检查胰腺局部增大率和胰周渗液率与联合检查相比，差异无统计学意义(x2=0.913，x2=0.534；P＞0.05)。

(2)两组采用联合检查的胰腺局部增大率和胰周渗液率比较，差异有统计学意义(x2=47.093，x2=13.955；P＜0.05)。两组采用联合检查的胰腺局部增大率和胰周渗液率比较，差异有统计学意义(x2=50.110，x2=18.330，P＜0.05)。见表1。

2.2 观察组患者CT诊断结果

(1)观察组57例患者经临床诊断、实验室及影像学检查后46例患者符合AP的诊断标准，并最终确诊为AP[5]。其中38例经CT检查确诊为AP，其CT表现为：①腺体体积轻度增大、轮廓规则、基本均匀增强、密度均匀或不均匀、部分出现轻度下降、未出现低密度液化坏死病灶和边缘粗糙；②胰管和胆管近端出现轻度扩张；③胆囊略显膨胀、壁未见增厚，囊内无异常阴影(如图1所示)。

表1 两组CT检查和联合检查的诊断结果比较[例(%)]

表4 两种诊断方法对观察组患者诊断的准确率、灵敏度及特异度比较[例(%)]

图1 AP患者CT影像学表现图像

(2)57例急性胰腺炎CT增强扫描显示腺体均匀强化，未出现坏死病灶。重症者腺体体积明显增大、肿胀且密度不均匀，出现不同程度坏死性出血病灶，形态不规，周围脂肪层消失、腺体轮廓模糊，见表2。

表2 57例急性胰腺炎CT诊断结果(例)

2.3 两组DWI检查结果

(1)扫描结果显示，健康对照组胰腺组织DWI图和ADC为比较均匀的中等信号，与肝脏相似，相较于脾脏和肾脏较低。观察组中44例经DWI检查确诊为AP，其中31例(占70.45%)为弥散均匀性高信号，9例(占20.45%)为非均匀性高信号，4例(占9.09%)为中等信号，见表3。

表3 观察组57例AP患者CT联合DWI检查结果

(2)观察组患者ADC值为(1.53±0.17)×10-3mm2/s，明显低于健康对照组的(1.81±0.23)×10-3mm2/s，组间比较差异具有统计学意义(t=4.125，P＜0.05)。观察组患者影像图上能够清晰的显示出病灶，DWI呈高信号，且高于健康对照组，如图2所示。

图2 AP患者MRI影像学表现图像

2.4 两种诊断方式效能对比

观察组的57例患者经CT及CT联合DWI检查发现，CT联合DWI检查在AP的诊断中准确率、灵敏度均明显高于单独CT诊断，且差异具有统计学意义(x2=10.506，x2=5.264；P＜0.05)；而特异度亦高于单独CT诊断，但差异无统计学意义(x2=1.356，P＞0.05)，见表4。

3 讨论

AP是较为常见的急腹症之一，临床诊断依据患者的症状、体征和实验室检查，但是往往存在患者体征不典型、血尿淀粉酶水平升高程度不明显的情况，对这类患者缺乏特异性的诊断方法。目前临床常用的影像学检查方法有超声、CT和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)，使用CT扫描时能够确定病变部位，也可诊断患者病情严重程度，具有较高的分辨率，且无创，因此临床使用范围比较广泛，但是对于部分病情复杂、胰腺组织坏死异常的患者而言，使用CT诊断容易出现纰漏[6]。

组织内部分子因热产生的布朗运动是任意、无规律的，本研究中使用的DWI是一种对扩散运动敏感，可在无创情况下测定活体组织内部扩撒过程的一项检测技术，一般情况下MR主要检测水中的质子，DWI实际上是检测人体组织内部水分子的扩散运动，其利用MRI检测的特殊序列观察活体组织中水分子的微观扩散运动进行脉冲成像，反应出组织的空间信息以及在病理和生理状态下各个组织之间水分子交换的功能状态。组织中分子扩散越自由DWI信号衰减越明显。但是扩散系数会被微循环和患者生理活动影响，组织扩散系数很难精确测量，因此使用该方法测量的扩散系数高于真实扩散的系数，被称为表观扩散系数ADC，其ADC值越小，表明组织扩散能力越弱。有资料显示，ADC大小取决于成像物质和内部分子的空间分布，因此，使用DWI和ADC能在微观水平反映组织结构的特点，对诊断和鉴别疾病具有较好的指导作用[7]。

DWI在常规MRI脉冲序列的基础上实施弥散敏感梯度场来实现，施加的扩散敏感梯度场的参数为b值，也被称为扩散敏感系数。DWI扫描主要使用SE-EPI序列，后者是目前最快且最常用的一种序列，但是在检测的过程中容易受到磁敏感性伪影和运动伪影的影响。在很长一段时间内DWI主要用于脑部肿瘤诊断中，如颅内原始神经外胚层肿瘤结构较为紧密，细胞外间隙较小，而胶质瘤则相反，使用DWI检测时前者扩散的能力较小，信号强度较强，表明DWI检测结果与肿瘤组织学结构一致[8]。在胰腺疾病中主要用于诊断和鉴别胰腺癌、慢性胰腺炎等疾病，有关AP的报道相对较少。本研究中，对两组的检查采用DWI结合CT进行诊断，其结果显示，诊断图像变形和伪影发生率明显降低，信噪比提高，灌注和T2“透射效应”减少，而且在结合自由呼吸多次激发的采集方法，基本消除了EPI相关伪影[9]。

影响组织DWI检查信号和ADC值的主要因素包括细胞数、细胞大小和排列顺序、细胞间质改变、细胞内细胞器的大小和数目等诸多因素，检查时如果患者发生AP，腺泡细胞会发生肿胀，细胞间质内出现水肿，甚至炎性细胞浸润的现象，因此可以大胆推测，其检测结果ADC值会与正常胰腺组织存在差异。本研究结果显示，健康对照组胰腺组织DWI图和ADC为比较均匀的中等信号，与肝脏相似，相较于脾脏和肾脏较低，其中观察组患者有53例为高信号，4例为中等信号，分析发生这种情况的原因可能是少数患者由于细胞渗透性、温度、毛细血管灌注等多种因素影响，而且DWI检查高信号的病灶范围与T2WI图像上高信号区域表现出明显的对应性，目测DWI显示出病灶和周围组织对比度要优于T2WI，加强了弥散加权成像对组织水肿的高度敏感性，更能清晰的显示出AP病变的范围和边界[10-11]。观察组患者影像图上能够清晰的显示出病灶，DWI呈高信号，高于健康对照组，观察组患者ADC值明显低于健康对照组，由此可见，AP和正常胰腺组织的扩散能力可以通过DWI检测和ADC值来进行准确的反映[12-13]。而CT联合DWI检查的准确率及灵敏度均明显高于单独CT诊断。表明两种方式联合使用对于AP诊断具有更高的效能。

DWI能够清晰的显示出AP的病灶和范围，结合ADC值对AP的诊断具有较高的临床价值，但ADC值容易受到多种因素的影响，因此在实际工作中可结合CT检查提高诊断的准确率。