腹盆区磁共振成像检查骨骼异常信号漏报漏诊调查与分析

李 卓 杨 茹 陈小平 吴少平*

磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查具有多序列成像的特点，图像包含的生理病理信息量大，而临床阅片诊断时间有限，因此，MRI观察不全面导致漏诊的不良事件较多，但鲜见报道。

腹盆部MRI检查临床应用广泛，由于其中的骨骼通常不是检查的靶器官，因此更易被忽视。为此，本研究以临床资料回顾及X射线计算机断层成像(computed tomography，CT)对照分析后的诊断结论为依据，调查此类检查中骨骼MRI异常信号可能存在的漏报漏诊现象，并分析其原因，以期引导MRI诊断医师重视该问题，从而进一步提高诊断能力。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集成都医学院第一附属医院2016年8-12月间首次行腹、盆部等MRI检查，诊断报告中未描述或诊断骨骼异常，且MRI检查前后6个月内曾行相同部位CT检查的95例住院患者，其中男性44例，女性51例，年龄21～86岁，平均年龄(60.4±12.4)岁。送检部位包括：上腹部85例，盆部6例，上下腹1例，盆腔下腹3例。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①临床资料齐全；②临床诊断结论明确；③CT与MRI原始资料完整，可行图像后处理分析。

(2)排除标准：①CT与MRI图像质量不能满足诊断要求的案例；②显像不完整的骨骼不纳入研究(股骨除外)。

1.3 仪器设备

扫描设备为SIEMENS MR AVANTO 1.5T超导磁共振系统(德国西门子公司)和SIEMENS SOMATOM definition AS+128层螺旋CT系统(德国西门子公司)，诊断工作站为PACS/RIS系统[锐珂(上海)医疗器材有限公司]。

1.4 研究方法

将收集的95例患者临床资料、CT资料以及MRI资料(图像、检查申请单及诊断报告)，组织3名高年资放射科医师共同逐例阅片。阅片要求：①仅针对首次MRI检查资料进行分析；②排除但不记录骨骼MRI伪影信息；③需要给出骨骼MRI异常信号的定性诊断意见；④显像不完整的骨骼(股骨除外)不做分析。

发现可疑的骨骼异常信号并达成一致性诊断意见后，记录其骨骼异常信号的大小、部位、数目、信号特点等，分析检查申请单及诊断报告，追踪漏报漏诊原因，运用柏拉图查找腹盆区MRI检查骨骼异常信号漏报漏诊不良事件发生的关键问题，针对该问题运用“人机料法环”质量管理工具绘制鱼骨图，分析产生该关键问题的具体原因。

表1 71个漏报漏诊MRI骨骼异常信号部位统计

表2 对43例患者9类MRI骨骼异常信号性别的统计

1.5 统计学方法

使用Excel、IBM SPSS 22.0等统计分析软件进行数据分析，骨骼MRI异常信号的显示及分类以百分率(%)表示，以卡方检验或Fisher确切概率法比较漏报漏诊的各类异常信号在男性与女性、老年(＞65岁)与非老年(≤65岁)组间的差异，运用柏拉图、人机料法环测查找骨骼MRI异常信号漏报漏诊不良事件发生的关键问题及其原因，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI漏报漏诊情况

(1)MRI报告未描述或诊断骨骼异常的95例患者中，回顾性集体阅片发现43例存在异常MRI信号(71个)，漏报漏诊率达45%(43/95例)。该43例患者中男性26例，女性17例，年龄21～84岁，平均年龄(66.0±12.9)岁。

(2)在95例患者MRI资料中，包含符合研究要求的骨骼数量分别为：胸10椎体84块，第12肋骨、胸11～12椎体、腰1～4椎体各86块，腰5椎体95块，骶尾骨9块，双侧股骨(部分)与髂骨均为18块，总计912块。回顾发现的71个MRI异常信号见于骶尾骨、耻骨之外的各骨骼，其部位按照性别分组统计(见表1)。

(3)合并同一患者多个相同性质异常信号的数量，根据异常信号性质按照性别、年龄分组。43例9类MRI骨骼异常信号男性与女性比较，骨质增生在不同性别组间的差异有统计学意义(x2=5.100，P＜0.05)，其余差异均无统计学意义，见表2。

(4)在43例9类MR骨骼异常信号不同年龄患者中，除胸10、胸11及腰2椎体外，其余骨块异常信号均以男性发生率为高；其性质以脂质沉积最多，终板炎及椎体压缩最少；仅脂质沉积在65岁上、下年龄间的比较差异具有统计学意义(x2=10.702，P＜0.05)，其余均无统计学意义，见表3。

表3 对43例患者9类MRI骨骼异常信号年龄的统计

图5 MRI骨骼异常信号漏报漏诊人为可控因素鱼骨图

(5)在43例患者中，3例3个异常信号影难以确定性质，另有3例3个病灶疑似骨转移瘤，如图1、图2、图3所示。

图1 左侧股骨疑似骨转移瘤MRI图像

图2 胸11椎体疑似骨转移瘤MRI图像

图3 胸12椎体疑似骨转移瘤MRI图像

2.2 MRI漏诊原因分析

逐例追踪43例71个腹盆部骨骼MRI异常信号漏报漏诊的成因，发现了病灶隐匿、报告过于简单、申请单信息不全面、不重视骨骼退变类征象、MRI诊断能力不足、骨骼显像欠佳以及其他7个方面因素(合计65个)，如图4所示。

图4 MRI骨骼异常信号漏报漏诊不良事件柏拉图

依据图4，从预防不良事件发生的角度出发，将上述问题分为人为可控和不可控两类，其中人为可控因素出现最多且最为关键。为此，本研究针对该因素进行分析，绘制鱼骨图(如图5所示)。

图5显示，MRI骨骼异常信号漏报漏诊人为可控因素鱼骨图17个导致漏报漏诊的人为可控因素中，最重要的因素依次为诊断医师不重视骨骼退变类信号、送检医师申请单信息不全面及报告过于简单等。

3 讨论

本研究以提高MRI临床诊断准确率为目标，以腹盆区MRI检查中骨骼异常信号的漏报漏诊研究为具体内容，所见骨骼包含了四肢骨(上段股骨)和中轴骨，具有一定的代表性。

3.1 骨骼异常信号漏报漏诊现象

腹盆部MRI检查骨骼异常信号漏报漏诊现象不少见，须引起重视。本组95例常规MRI腹盆部检查中，骨骼异常信号漏报率高达45%，散在分布于除骶尾骨、髂骨及耻骨之外的诸多骨骼中，尽管其送检部位为腹部或盆部而非骨骼，漏报漏诊的大多为脂质沉积及骨质增生等良性病灶，但是，忽视该区域骨骼MRI表现的观察终究有悖于医学影像学诊断原则，其危害较为严重。本研究发现了3例高度疑似转移瘤的骨骼异常信号，其送检时恶性肿瘤病史明确，病灶信号也并不隐匿，其漏报漏诊的原因只能更多地归结于主观因素，如重视不足，阅片习惯不正确等。鉴于此，本研究建议将骨骼信号的分析纳入腹盆区MRI诊断的质量控制环节，以此预防该不良事件的发生。

3.2 骨骼退行性变的MRI表现

骨骼退行性变的MRI表现是否需要报告，值得影像学医师思考。在本组8类性质较明确的漏报漏诊信号中，发生率最高者依次为脂质沉积(＞65岁居多)、骨质增生(男性居多)以及许莫氏结节。以其中的老年患者脂质沉积为例，有研究认为，该类异常信号系老年人骨骼生理性退变，为避免增加患者的心理负担，不宜报告。然而，由于骨质疏松的严重程度与黄骨髓含量密切相关，同时磁共振观察骨皮质及骨小梁数量、密集程度存在不足，而黄骨髓的主要成分(脂肪)在常规磁共振显像中具有优势，可大致推断黄骨髓化程度，因此本研究认为报告“脂质沉积”很有必要。另据文献报道，老年人每增大10岁，脊柱压缩性骨折患病率增加9.1%，并多发生于胸腰椎交界区，与本组中脂质沉积的多见部位吻合，因此报告脂质沉积也有利于压缩性骨折的预防[1-3]。

此外，本研究中漏报的异常信号中有许莫氏结节6例，且男女各3例，均发生于脊柱胸腰段，以腰1椎体最多，胸12椎体次之，与Dar等[4]的研究结果相符。尽管大多数许莫氏结节的影像学表现较为典型，可无明显临床症状，但当患者以腰痛就诊时，应仔细观察许莫氏结节周围是否伴有骨髓水肿征象，以免漏诊漏治该下腰痛常见的病因[5-7]。本研究中有一例腰椎终板炎III期(Modic分期)[8]患者，因发生于好发部位且合并椎间盘膨突出而被忽视，其长达数年的腰痛或许与之直接相关[9]。

3.3 改进MRI质量控制

改进MRI质量控制，是减少腹盆区MRI检查骨骼异常信号漏报漏诊的关键。本研究表明，腹盆区MRI检查骨骼异常信号漏报漏诊的因素多是人为可控，至于设备和环境，其质量控制一般易受重视。在扫描方案选择上，本组病例共选用了7种序列，包括T1WI、T2WI、DWI以及正反相位、MRCP等，这些技术有利于水脂成分的识别，也能用于转移瘤的发现。因为，在骨髓间充质干细胞促进适宜肿瘤细胞生长微环境形成的过程中，骨转移瘤常先发生于髓腔[10-11]。当骨皮质未被突破时，CT常为阴性，但MRI的DWI在抑制脂肪、肌肉等组织信号背景的基础上，能敏感反映生物组织的微动态与结构变化，可以更早地显示转移瘤[12]。与设备、环境、技师及患者等因素相比，诊断医师不重视骨骼退变类信号、送检医师申请单不全面、报告过于简单等人为可控因素更应成为质量控制的重点，据此，医学影像科应该加强内部培训，进一步完善和细化质量控制方案，不断提高报告模板设计、申请单审核、诊断报告定期回顾分析等基础、环节和终末质控的水平，才能更加有效地减少腹盆区MRI检查时骨骼异常信号的漏报漏诊，以及其他部位类似非扫描靶器官的漏报漏诊，为临床早诊早治提供更敏感可靠的影像学依据。

4 结语

本研究中，95例腹盆区常规MRI检查骨骼阴性报告中，包含43例(占45%)漏报骨骼异常信号的病例，共计71个骨骼异常信号，且多表现较典型，以脂质沉积漏报率最高。分析显示，漏报的主要原因有忽视骨退变类信号的观察、申请单信息不全及报告过于简单等，其中人为可控因素出现最多且最为关键。腹盆区常规MRI检查骨骼异常信号漏报漏诊率高，开展针对性全面质量控制十分必要。