不同Narcotrend指数下气管插管应激反应的观察

李秀丽 刘晓芳 冯宇峰

全身麻醉诱导过程中气管插管是最主要的伤害性刺激，所引起的应激反应容易使患者血流动力学产生剧烈的波动[1]。临床麻醉中既要维持适当麻醉深度，保证手术安全，还要使患者舒适，对伤害刺激无反应及记忆。Narcotrend麻醉深度监测仪（NT，Narcotrend-Compact公司，德国）是一种新的以脑电分析为基础的麻醉深度监测仪，已被证实能有效反映麻醉深度，正逐渐受到大家的关注[2-3]。本研究旨在探讨NT监测下的不同麻醉深度对全麻诱导期气管插管应激反应的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年6月—2018年10月我院60例择期行气管插管全麻患者作为研究对象，年龄24～62岁，体质量43～81 kg，ASAⅠ～Ⅱ级。排除标准：中枢神经系统、脑血管、神经精神疾病者，近期使用镇静或阿片类药物、肝肾功能异常、高血压、窦性心动过缓等患者。所有病例采用随机数字表的方法随机分为浅麻醉组（NL组）和深麻醉组（ND组），每组30例（n＝30）。

1.2 麻醉方法

本研究经过医院伦理委员会审核讨论批准，获得患者及家属书面知情同意。患者均常规术前禁食、禁饮8 h，入室后开放静脉通路，持续监测血压（BP）、心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏氧氧饱和度（SpO2）。连接NT监测仪采集数据。麻醉诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg，丙泊酚初始血浆靶控浓度2.0 μg/mL，每30 s以0.3 μg/mL的梯度逐渐增加靶浓度至患者意识消失。NL组调节麻醉药量将患者NT指数（Narcotrend index，NTI）控制在64～37范围，麻醉深度级别（Narcotrend stage，NTS）为D0～D2；ND组患者将NTI控制在36～13之间，NTS为E0～E2；最后静注顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，肌松条件满意时行气管插管连接麻醉机控制呼吸。

1.3 观察指标

连续监测并记录麻醉诱导前（T0）、气管插管前（T1）、气管插管后1 min（T2）、3 min（T3）、5 min（T4）的HR、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）及（NTI）。气管插管后SBP或HR升高幅度大于基础值20% 以上认定为发生心血管反应，记录心血管反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行处理。计量资料以（x-±s）表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用成组的t检验；计数资料比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

两组患者的性别、年龄、身高、体质量、ASA分级等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组血流动力学及NTI值比较

两组患者T0时HR、SBP、DBP比较差异无统计学意义（P＞0.05）。ND组T1～T4时HR、SBP、DBP比T0时下降（P＜0.05）；NL组T1时HR、SBP、DBP比T0时降低（P＜0.05），T2～T3时HR、SBP、DBP比T0时增快或升高（P＜0.05）；NL组T2～T4时HR、SBP、DBP比ND组增快或升高（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者心血管反应发生率比较及术后随访结果

NL组心血管反应发生率为60% ，ND组无心血管反应发生，差异有统计学意义（P＜0.01）。术后次日随访，全部患者术后均不能回忆起插管过程。

3 讨论

全麻诱导置入喉镜和气管插管时， 咽喉和气管黏膜内感受器遭受机械刺激，引起机体交感肾上腺系统功能亢进，产生短暂、剧烈的应激反应，表现为BP升高，HR加快[4-5]，以喉镜置入30～45 s时心血管反应最为剧烈，持续约3～5 min[6]。故本研究选择插管后5 min内各时点与插管前比较。有研究报道[7]，气管插管的应激反应可以使BP上升30% ，HR增快20% 。本研究发现NL组气管插管后1 min BP、HR升高最剧烈，3 min后开始下降但仍高于麻醉前，研究结果与文献报道[7]一致，这种反应虽然时间短暂，但心血管耐受能力差的患者，有发生心脑血管意外风险，危及生命。

麻醉诱导过程中麻醉药浓度的高低可改变患者应激反应程度。丙泊酚TCI通过调节目标血浆或效应室浓度来控制麻醉深度，能够保持麻醉诱导过程中生命体征相对平稳，减轻机体的应激反应[8]。但仅凭观察BP、HR指标来判断麻醉深度，特异性不强，影响因素多，不能准确地反映气管插管反应情况，而NT监测仪是一种新型的麻醉深度监测仪，NTI与丙泊酚的血浆、效应室浓度有良好的相关性，有助于调节麻醉深度[3]。因此，本研究采用NT监测下阶梯式丙泊酚TCI给药，更加符合药物在患者体内药代动力学和药效学的变化，有助于维持循环系统的稳定。

Narcotrend监测仪是一种新型的用于评价麻醉深度的脑电监测系统，将麻醉期间原始脑电图分为6个阶段15个级别，以量化麻醉深度，其中阶段A表示清醒状态；B（B0～2）表示轻度镇静状态；C（C0～2）表示深度镇静状态；D（D0～2）表示浅麻醉状态；E（E0～2）表示深麻醉状态；F（F0，F1）表示过度麻醉，爆发抑制，脑电活动消失，并在此基础上形成从100（清醒）～ 0（脑电静止）的无量纲NT指数[9]。目前大多是报道NT监测仪与麻醉药物之间关系，而用于麻醉诱导气管插管期间应激反应监测报道较少[10-12]，因此本研究通过NT监测仪监测全麻诱导期麻醉深度，调节丙泊酚靶控浓度，观察比较两组患者在两种不同麻醉深度气管插管的应激反应。本研究结果显示，NL组气管插管后1 min、3 min时HR、SBP、DBP比麻醉诱导前和ND组增快或升高，升高幅度大于基础值20% ，心血管反应发生率为60% ；ND组气管插管后HR、SBP、DBP虽有升高，但升高幅度小于基础值20% ，无心血管反应发生。进一步说明，气管插管必须在较深的麻醉状态下完成，以减轻气管插管的心血管反应。

表1 一般资料的比较

表2 两组血流动力学及NTI值比较（ x- ±s）

为了排除某些药物的干扰，本研究咪达唑仑、芬太尼的剂量是固定的。不足之处是本研究为小样本临床研究，D阶段NTS又细分为D0～D2，E阶段NTS又细分为E0～E2，每个级别有相对应的NTI。每个级别的NTI具体对全麻诱导期气管插管应激反应的影响还有待于进一步研究。

综上所述，NT值是判断全麻诱导期气管插管时麻醉深度的有效监测指标，NT值控制在深麻醉状态时，能有效减轻气管插管引起的机体应激反应，维持血流动力学平稳。