2型糖尿病患者血尿酸水平与心脏自主神经病变的相关性

朱旭新 陈民杰 郑瑞如

糖尿病心脏自主神经病变是糖尿病的一种常见而严重的并发症[1-4]，可引起恶性心律失常、心源性猝死[5-6]。其起病隐匿，临床表现不典型，常常为临床医生所忽略，而且，目前临床上糖尿病心脏自主神经病变（diabetic cardiac autonomic neuropathy，DCAN）尚无有效的治疗方法，因此，确定其危险因素具有重要的意义[7-8]。近年来的研究显示，血尿酸（serum uric acid, SUA）水平与糖尿病的慢性并发症如肾病、视网膜病变及神经病变等有关。本研究使用完整的Ewing试验来评估DCAN，分析SUA与DCAN相关性，探讨SUA是否为DCAN的危险因素，为DCAN的综合治疗提供依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2015年8月—2017年12月期间在汕头潮南民生医院内分泌科住院的2型糖尿病患者295名，糖尿病诊断符合1999年WHO糖尿病诊断标准。排除标准：年龄＜18岁和年龄＞75岁；1型糖尿病：急性或慢性感染或炎症；血液系统疾病；甲状腺功能异常、血钾异常；Ewing试验存在风险的疾病，如有严重高血压或增殖性视网膜病变；其他引起神经病变的原因；研究前3个月使用他汀类药物、抗炎药、抗生素或影响尿酸水平的药物；试验前48 h应用影响心率的药物。

1.2 资料收集：

DCAN+组131例（44.41% ），年龄（60.32±8.41）岁、男/女（63/68）、吸烟史45（34.35% ）、糖尿病病程（10.13±7.76）年、体质量指数（body mass index，BMI）（23.65±6.31）kg/m2，WHR（0.88±0.04），血压 [收缩压，（SBP）]（132.74±19.22）mmHg、DBP（舒张压）：（77.46±12.16）mmHg、SUA（351.32±116.55）μmol/L、HbA1C（糖化血红蛋白）（12.21±3.64）% 、CRP（C-反应蛋白）（12.41±14.80）mg/L、TC（三酰甘油）（351.32±116.55）mmoL/L、TG（甘油三酯）（2.36±2.02）mmoL/L、LDL-C（低密度脂蛋白）（3.58±1.61）mmoL/L、HDL-C（高密度脂蛋白）（1.06±0.32）mmoL/L、FC-P（空腹C-肽）（0.62±0.52）nmol/L、2 hC-P（餐后2 hc-肽）（0.86±0.63）nmmoL/L、Cr（肌酐）（87.32±3.03）mL/min。

DCAN-组164例（55.59% ），年龄（54.85±7.63）岁、男/女（68/96）、吸烟史41例（25.00% ）、糖尿病病程（6.72±5.83）年、BMI（6.72±5.83）kg/m2，WHR（0.84±0.04），血压（SBP）（ 131.81±17.39）mmHg、DBP（78.82±11.74）mmHg、SUA（307.78±84.61）μmol/L、HbA1C（10.37±1.21）% 、CRP（10.47±12.41）mg/L、TC（5.38±1.64）mmoL/L、TG（2.27±2.08）mmoL/L、LDL-C（3.68±0.88）mmoL/L、HDL-C（1.22±0.31）mmoL/L、FC-P（0.69±0.34）nmol/L、2 hC-P（0.89±0.91）nmmoL/L、Cr（83.46±2.34）mL/min。

1.3 Ewing试验（标准心血管反射试验）

试验前，受试者避免剧烈运动24 h，禁茶、禁烟酒10 h以上，停用影响心率的药物48 h以上，如β受体阻滞剂、ACEI（血管紧张素酶抑制剂）、ARB（血管紧张素II受体拮抗剂） 等，测试当天不做剧烈运动。每项Ewing试验后，受试者休息至少2 min后再进行下一项Ewing试验。Ewing试验期间所记录的心电图均采用II 导联，速度为50 mm/s，按各指标测定值评分标准进行评定（见表1）。

1.4 研究分组

按高尿酸血症诊断标准，分为高尿酸组（HUA）和正常尿酸组（NUA）。按血尿酸水平按≤300 μmol/L、301～420μmol/L、421～540μmol/L、＞540 μmol/L分为Q1、Q2、Q3、Q4。

1.5 统计分析

采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，计量资料用（x-±s）表示，采用t检验或方差分析。多个样本均数的两两比较采用LSD-t检验；多个样本率之间的多重比较采用卡方分割法。计量指标间相关性采用Pearson相关分析，等级指标相关性采用Spearman相关分析。以DCAN为因变量纳入模型，以各危险因素为自变量，进行二分类多因素Logistic回归分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同尿酸水平的患者特征

通过观察不同尿酸水平患者的特征，患者的年龄、吸烟史、BMI以及WHR等，均可影响患者的尿酸水平；而血脂水平、血压等指标，均可影响患者的尿酸水平。见表2。

2.2 SUA水平与DCAN的相关性

Spearman's 相关分析显示，SUA水平与DCNA各组分相关，见表3。

2.3 DCAN危险因素分析

以有无DCAN为应变量，转换后的年龄、病程、BMI、SBP、DBP、SUA、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C、Ccr、CRP作为自变量纳入logistic回归模型，采用二元逐步向前多因素Logistic回归分析，结果显示：年龄、病程、SUA是DCAN的独立危险因素（P＜0.05）。

3 讨论

DCAN的患病率为20% ～73%[9-10]，本研究DCAN的患病率为44.41% ，由于其他研究均使用非完整的Ewing试验评估DCAN，而本研究采用完整的Ewing试验评估DCAN，因此，该患病率可以真实地反映DCAN的患病情况。由于DCAN缺乏有效的治疗方法，因此，确定DCAN的危险因素具有重要的意义。本研究显示，合并DCAN组高尿酸患病率较未合并组高。相关性分析提示尿酸与DCAN呈正相关，在排除BMI、血压、血脂谱、Ccr等混杂因素回归分析中，结果提示血尿酸是DCAN的独立危险因素，以上这些结果表明血尿酸水平的增高与DCAN的发生相关[11]。

目前认为血尿酸可能通过以下途径加重糖尿病心脏自主神经病变[12]：血尿酸可损害内皮细胞功能，使内皮细胞功能紊乱，降低内皮NO的水平，引起血管内皮收缩，引起神经血流减少，导致神经功能受损，造成血管内膜的损伤。Evans等提出氧化应激导致神经病变。血尿酸通过不同的途径增加了体内的氧化应激水平，而氧化应激促进了DCAN的发生、发展。多数学者指出[11]，血尿酸水平的升高，与患者自身的自主神经病变相关，张军霞[12]等学者指出，血尿酸可作为2型糖尿病患者的独立预测因子，表明血尿酸的发生与DCAN相关。目前临床上对于DCAN的诊断标准尚不明确，也缺乏前瞻性的研究来提供研究依据，未来仍需加强对此类研究的深入探索，充分阐明血尿酸与DCAN的相关性。

表1 Ewing试验评分标准各指标测定值划分表

表2 尿酸分组相关指标的比较（ x- ±s）

表3 SUA 水平和DCAN 各组分的相关性

表4 相关危险因素与DCAN的Logistic回归分析

综上所述，研究结果表明血尿酸的发生与DCAN相关，血尿酸水平的增高与DCAN的发生相关，DCAN的患病率随尿酸水平升高而升高，尿酸水平与DCAN呈正相关，SUA水平与DCAN相关，SUA水平、年龄和病程可为DCAN的预测因子。