新生儿眼底病变筛查及视网膜出血的影响因素

陈艳丽，徐 洁，纪淑兴，唐 文

0引言

2003年，美国儿科学会[1]和美国眼科学会[2]明确强调“眼部检查应在新生儿期就开始，而且在儿童阶段每一个眼保健时期都应持续进行”。出生时眼睛发育尚未完成，其发育的敏感期是出生后6mo，由于婴幼儿无法用语言来表达眼部不适或视力异常，因此很难早期发现眼底病变。新生儿眼底病变危害严重，后期发现病变到医院就诊时，往往已经错过了治疗的最佳时机，如视网膜母细胞瘤等可导致患儿失明甚至威胁患儿生命，给家庭、社会造成严重的负担。因此，新生儿眼底筛查对早期发现、治疗和干预眼部异常具有重要的临床意义。近年来，我国日益重视对新生儿疾病的筛查及早期诊断和治疗，目前已普及新生儿甲状腺功能减低、苯丙酮尿症及听力筛查，对新生儿眼底病的筛查则由于技术条件及设备等多种因素的影响，尚未广泛开展。本研究应用儿童数字化广域成像系统(Retcam Ⅲ)对我院产科病房及新生儿重症监护病房284例新生儿进行了眼底筛查，并对发现的病变进行分析，探讨新生儿眼底筛查的必要性，现报告如下。

1对象和方法

1.1对象收集2016-01-01/2018-05-31于我院产科病房及新生儿重症监护病房用Retcam Ⅲ系统进行眼底筛查新生儿289例578眼，详细记录胎龄、体质量、性别、分娩方式、窒息史、吸氧史、母孕期妊高征、初/经产等临床资料。排除母亲患有肝炎、艾滋病、梅毒等感染性及性传播疾病；全身状态不佳，检查期间出现呼吸困难、发绀者等。本研究经本院伦理委员会审批通过，征得患儿家属同意并签署知情同意书。

1.2方法所有受检者均采用Retcam Ⅲ进行眼底筛查。足月儿出生后0～4d内检查。早产儿出生胎龄22～27wk，在矫正胎龄31wk时检查；出生胎龄28～32wk，在出生后4wk检查；出生胎龄33～34wk，在矫正胎龄36wk时检查。检查前1h禁饮食，复方托吡卡胺滴眼液散瞳，待瞳孔足够大后，固定新生儿，盐酸丙美卡因滴眼液进行表面麻醉，开睑器开睑，先查看新生儿外眼、屈光介质、瞳孔区红光反射情况，然后在角膜上涂抹氧氟沙星眼膏，进行眼底检查。先检查右眼再检查左眼，按照后极部视盘、黄斑、颞上、颞下、鼻上、鼻下的顺序进行检查，检查时间约1.5～2.0min，记录检查结果。

2结果

2.1眼底病变情况本研究纳入新生儿289例，其中早产儿97例，足月儿192例。检出眼底病变者64例(22.1%)，其中视网膜出血者34例(11.8%)、早产儿视网膜病变者23例(8.0%)、视网膜渗出者1 例(0.3%)、视网膜母细胞瘤者1 例(0.3%)、家族渗出性玻璃体视网膜病变者1 例(0.3%)、白化病眼病者1 例(0.3%)、牵牛花综合征者1 例(0.3%)、视网膜劈裂者1 例(0.3%)。

2.2新生儿视网膜出血的单因素分析新生儿289例中，早产儿视网膜出血率高于足月儿，经阴道分娩新生儿视网膜出血率高于剖宫产，且经阴道分娩难产(包括胎头吸引、产钳助产)新生儿视网膜出血率高于顺产，有窒息史的新生儿视网膜出血率高于无窒息史者，母孕期有妊娠高血压综合征的新生儿视网膜出血率高于母孕期无妊娠高血压综合征者，差异均有统计学意义(P<0.05)，母亲为初产的新生儿视网膜出血率高于经产者，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1289例新生儿视网膜出血相关因素

影响因素例数视网膜出血(例,%)患病未患病χ2P性别 男13618(13.2)118(86.8) 女15316(10.5)137(89.5)0.5350.464胎龄 早产儿9719(19.6)78(80.4) 足月儿19215(7.8)177(92.1)8.6080.003分娩方式 剖宫产966(6.2)90(93.8) 经阴道分娩19328(14.5)165(85.5)4.2120.040经阴道分娩 顺产15910(6.3)149(93.7) 难产3418(52.9)16(47.1)49.151<0.001窒息史 有5812(20.7)46(79.3) 无23122(9.5)209(90.5)5.5680.018母孕期妊高征 有8916(18.0)73(82.0) 无20018(9.0)182(91.0)4.7820.029分娩史 初产11516(13.9)99(86.1) 经产17418(10.3)156(89.7)0.8590.357

表2影响新生儿视网膜出血的多因素分析

影响因素BSEZOR95%CIP胎龄2.090.653.883.972.42～7.23<0.001分娩方式1.870.612.723.391.88～7.480.003窒息史1.070.651.912.071.30～4.840.032母孕期妊高征1.640.592.101.911.60～7.040.010

2.3影响新生儿视网膜出血的多因素分析将2.2单因素分析有意义的因素作为自变量，以是否出血为因变量，采用前进法Logistic回归模型评估危险因素的独立性，结果显示，早产儿、经阴道分娩、有窒息史、母孕期妊高征史是新生儿视网膜出血的高危因素，见表2。

3讨论

近年来，我国每年至少有2000万新生儿出生。眼底筛查是儿童眼病筛查的第一步。新生儿的眼底尚未发育完善，并且会受生产过程、母体以及出生后健康状况等因素的影响，可能会出现某些特殊的眼底病变[3-4]。肖志刚等[5]对2836例新生儿进行眼底筛查，发现部分常见的具有一定隐匿性的新生儿眼底病变，包括早产儿视网膜病变、视网膜出血、先天发育异常、视网膜母细胞瘤等。这些眼底病变若未早期发现，导致错过了最佳的治疗时间，则很可能会造成不可逆的视力伤害。2013年，国家卫计委发布《儿童眼及视力保健等儿童保健相关技术规范的通知》，要求健康的新生儿在出生后28～30d进行首次眼病筛查，早产儿等具有眼病高危因素的新生儿在出生后4～6wk或矫正胎龄32wk时由眼科医师进行首次眼底病变筛查。本研究检出眼底病变者64例(22.1%)，其中视网膜出血发病率为11.8%，较潘建东等[6]和朱文珲等[7]等的报道高。我们发现，早产儿视网膜出血发生率明显高于足月儿，分析与出生体质量、吸氧时间及浓度、分娩方式、机械通气等因素有关。

新生儿视网膜出血的发病机制尚未完全明确。本研究发现，经阴道分娩新生儿视网膜出血的发生率明显高于剖腹产，经阴道分娩难产(包括胎头吸引助产和产钳助产)新生儿视网膜出血率明显高于自然顺产儿。这与Watts等[8]认为负压吸引和产钳助产是导致新生儿视网膜出血的主要危险因素的报道结果一致。这可能是因为新生儿经阴道分娩时尤其是使用胎吸和产钳时会有外界的压力，颅内静脉压和胸腔压力升高，导致视网膜静脉压升高，血液回流受阻。此外，新生儿的凝血功能不全，血管壁发育不全也容易引起视网膜出血。剖腹产无外力的影响，故出血率低[9]。此外，阴道分娩前或分娩时常采用缩宫素或羊膜穿破术，内生性前列腺素的释放可一过性破坏血-视网膜屏障, 导致新生儿视网膜出血[10]。产妇为初产妇时，产道阻力大，常出现宫缩乏力，产力不足，产程延长，需助产人员给予外力协助或给予产钳牵引，最常用的是腹部挤压，这种与宫缩并不完全一致的外力加大了对新生儿的压力，尤其使新生儿全身静脉压升高，当产程延长或借助于器械分娩时，常可造成眼部产伤。

早产儿视网膜病变是未成熟的视网膜上血管异常增生导致的一种病变，为婴幼儿失明的主要原因之一。随着医疗技术的发展，早产儿的存活率也在不断提高，导致早产儿视网膜病变的发病率不断增加。本研究中早产儿视网膜病变的检出率为8.0%，明显低于文献中报道的14.4%[11]。早产儿视网膜出血与吸氧有关，严重的缺氧和酸中毒使小动脉痉挛，毛细血管通透性增高，由于早产儿的视网膜血管发育未完善，氧过度导致未成熟视网膜血管生成和抑制血管机制的失衡从而极易出血，诱发早产儿视网膜出血[12-15]。

新生儿的血管系统对压力变化特别敏感，且较成人脆弱，易引起血管渗漏及破裂。窒息引起新生儿颅内血管痉挛，毛细血管内皮细胞间隙增大，通透性升高，致使脑组织水肿，脑脊液压力增高，脑脊液渗入视神经鞘，压迫视网膜静脉及脉络膜吻合支，防碍眼部血液回流，同时视网膜静脉扩张，血容量增加，血液黏滞度增高，从而导致视网膜出血。分娩过程中母体合并并发症、产程延长是增加宫内窘迫新生儿视网膜出血的危险因素，若发现有宫内窘迫、头盆不称、难产等高危因素，应适当放宽剖宫产的指征，选择合适的分娩方式是减少产伤，降低新生儿视网膜出血的有效措施。此外，本研究发现，母亲患有妊娠高血压综合征的新生儿视网膜出血率明显增高，这可能是由于妊娠高血压综合征患者全身小动脉痉挛引起微循环改变，胎盘的血灌注量下降，胎盘老化致胎儿宫内缺氧，所以母体情况对新生儿视网膜出血发生的影响不容忽视[16]。

综上所述，婴幼儿眼科疾病危害严重，不及时治疗可能导致严重后果，给家庭及社会带来沉重的负担，应该重视早期筛查，这对早期发现疾病、改善预后具有重要意义。本研究采用Retcam Ⅲ视网膜眼底成像系统对289例新生儿进行眼底疾病筛查，及早发现眼部病变并争取最佳治疗时机。本研究仅对我院产科病房及新生儿重症监护病房的新生儿眼底筛查结果进行分析，并不能代表本地区新生儿眼底病变情况。临床工作中应加强新生儿眼底筛查工作，及早发现各种眼科疾病，建立和健全新生儿眼底筛查及随访机制，为婴幼儿的视力发育提供切实有力的保障。