晚期妊娠合并严重心脏瓣膜病的综合治疗

郭宏伟 单忠贵 周小彪 姜金娜 赖轶权 匡 锋

严重心脏瓣膜病合并妊娠的患者临床上并不少见。由于妊娠期和围产期特殊的生理变化显著增加了孕产妇的心脏负荷，是导致孕产妇死亡的重要原因[1-2]。如何使严重心脏瓣膜病患者顺利度过妊娠期和围产期是临床难题。本研究回顾性分析厦门大学附属第一医院2007年12月-2017年12月经心脏外科与妇产科联合处理的32例晚期妊娠合并重度心脏瓣膜狭窄和(或)关闭不全患者的临床资料，结合近年相关进展探讨其诊断和治疗方法，旨在进一步提高对晚期妊娠合并重度心脏瓣膜狭窄和(或)关闭不全的认识。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2007年12月-2017年12月在厦门大学附属第一医院心脏外科与妇产科联合处理的32例晚期妊娠合并重度心脏瓣膜狭窄和(或)关闭不全患者的的临床资料，年龄21～37岁，平均年龄为(23.4±6.8)岁，均为初产妇，入院时孕龄37～43周,平均孕龄(39.0±4.7)周。所有患者均合并一个或多个瓣膜严重狭窄和(或)关闭不全，其中单纯重度二尖瓣狭窄13例，重度二尖瓣关闭不全3例，二尖瓣狭窄并关闭不全5例，重度主动脉瓣狭窄4例，重度主动脉瓣关闭不全2例，主动脉瓣狭窄并关闭不全2例，二尖瓣、主动脉瓣联合病变3例。NYHA心功能分级Ⅳ级8例，Ⅲ级19例，Ⅱ级5例。合并重度肺动脉高压7例，中度肺动脉高压25例；左心房血栓形成5例；合并心房颤动13例；中等量以上心包积液5例。左心室舒张末期内径(LVED)33～68 mm，平均LVEDd为(58±17.6) mm；左心室射血分数(LVEF)0.38～0.56，平均LVEF为0.42±0.13。所有患者中，21例孕前已诊断为心脏瓣膜疾病而继续妊娠，其余患者于产前检查时发现心脏疾病，经劝阻无效继续妊娠。

1.2 治疗方法

1.2.1 基本治疗策略 已诊断为严重瓣膜狭窄或关闭不全的孕妇，妊娠期间应严格限制液体摄入，低盐饮食，避免剧烈活动。心功能Ⅲ或Ⅳ级的患者必要时可给予小剂量利尿剂减轻心脏负荷。心包积液量较大者可酌情行心包穿刺引流。合并二尖瓣狭窄、心房颤动、心房血栓形成、血栓栓塞病史的患者给予华法林抗凝治疗。

患者入院后予完善多普勒超声心动图、心电图和各项实验室检查，每日行胎儿超声监测和胎心监测，根据孕妇心脏基础疾病、心功能状态、胎儿状况等决定分娩时机。如入院时胎儿已成熟，应积极做好术前准备，心功能稳定后结束妊娠。若产妇存在严重心功能不全、顽固性心力衰竭、心房血栓形成、前置胎盘、胎盘早剥、严重脐带绕颈、胎儿窘迫等情况，应行急诊手术结束妊娠。所有患者均在具备体外循环条件的心脏手术室，于全身麻醉气管插管下行剖宫产结束妊娠，根据患者情况决定是否同期行心脏手术。对于心功能Ⅳ级、反复心力衰竭发作且药物控制不理想、急性心力衰竭发作、合并心房血栓形成和重度肺动脉高压难以耐受剖宫产手术的患者，行剖宫产同期心脏瓣膜手术。其余患者行单纯剖宫产术，术中常规做好心脏手术的物品和人员准备。

1.2.2 麻醉和体外循环 所有患者均采用静脉-吸入复合全身麻醉。术前30 min给予吗啡5 mg和东莨菪碱0.3 mg肌内注射。入手术室前开始给予持续心电图、血压和胎心监测。麻醉前常规行动脉穿刺测压和深静脉穿刺监测中心静脉压。以咪达唑仑、依托咪酯、瑞芬太尼、维库溴铵行麻醉诱导后再行气管插管，并给予七氟烷吸入，持续静脉泵入丙泊酚。停止体外循环后间断追加瑞芬太尼、维库溴铵和七氟烷维持麻醉。为减轻产妇心脏负荷，麻醉期间严格限制液体摄入量，维持中心静脉压于4～10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，根据血压情况酌情给予小剂量硝酸甘油扩张外周血管，多巴胺强心和维持血压。为防止术中出现心脏紧急情况，无论是否拟行同期心脏手术，所有患者均于麻醉诱导前备好体外循环装置，预充体外循环装置并保留至术后12～24 h。体外循环使用DIDECO进口膜式氧合器，以羟乙基淀粉、乳酸林格液、氯化钠预充，必要时加用人血白蛋白和血浆，控制血细胞比容于20%～25%。体外循环过程中灌注流量2.0～3.0 L/(min·m2)，浅低温体外循环(鼻咽温30～35 ℃)，维持动脉平均压于60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，活化凝血时间(ACT)>480 s，并采用组氨酸-色氨酸-酮戊二酸盐液(HTK液)做为心肌保护液。

1.2.3 手术过程和术后治疗 对于拟行剖宫产同期心脏手术者，术中先行胸部正中切口，纵行锯开胸骨进胸。肝素化后，待ACT>480 s经升主动脉、上下腔静脉分别插管建立体外循环，开始体外循环前行剖宫产术。剖宫产采用耻骨联合上方横行切口，切开子宫，娩出胎儿，取出胎盘后子宫内填塞纱布压迫止血，暂不缝合子宫和腹壁切口。此时开始体外循环行心脏手术。待体外循环结束，给予鱼精蛋白中和肝素，ACT恢复正常后取出子宫内填塞的纱布，缝合子宫壁，逐层关闭腹部和胸部切口。关胸前常规于右心室表面留置临时起搏导线备用。拟单纯行剖宫产术的产妇，术中亦需同时按心脏手术进行消毒铺巾。术中密切关注患者生命体征，如出现恶性心律失常、急性心力衰竭、心脏骤停等危急情况，应迅速进胸建立体外循环，在体外循环支持下行剖宫产术，同期行心脏瓣膜手术。体外循环过程中常规行改良超滤以减轻术后心脏负荷。产妇术后送心脏外科ICU，维持血流动力学稳定。心脏术后常规给予多巴胺3～8 μg/(kg·min)持续泵入改善心功能，必要可给予肾上腺素强心治疗。对于瓣膜严重狭窄未行同期手术者应慎用强心药。严重肺动脉高压者可给予米力农持续泵入降低肺动脉压力。行同期瓣膜置换术且具备前述抗凝指征的患者，术后如心包纵隔引流量<50 mL/h，持续6 h以上且子宫出血量较少者，则于手术当晚即开始给予华法林口服抗凝治疗(起始剂量3 mg，每晚口服)，每日监测凝血酶原时间(PT)/INR，并据其调整华法林剂量，维持PT/INR于1.5～2.0。由于华法林起效较慢，为防止术后早期有血栓形成，于华法林抗凝的同时给予每12 h 1次低分子肝素5 000 U皮下注射，待华法林抗凝达标后停用低分子肝素。

2 结 果

32例患者入院后行择期手术29例，因产妇发生顽固性心力衰竭行急诊手术2例，因前置胎盘出血行急诊手术1例。11例患者按术前计划行剖宫产同期心脏手术；2例患者分别于麻醉过程中和娩出胎儿挤压子宫时出现心室颤动，紧急开胸于体外循环下继续完成剖宫产术，同期行心脏手术；另有1例重度二尖瓣狭窄患者剖宫产术后早期出现急性左心衰竭、肺水肿，积极药物治疗效果不理想，紧急返回手术室行心脏瓣膜置换+三尖瓣成形术；其余18例患者单纯行剖宫产术，顺利度过围产期，另择期行心脏手术。32例产妇无一例死亡，母婴均顺利康复出院。14例同期心脏手术患者中行二尖瓣置换术7例，主动脉瓣置换术2例，二尖瓣、主动脉瓣联合置换术4例，二尖瓣成形术1例。择期行三尖瓣成形术8例，心房血栓清除术5例，改良迷宫房颤射频消融术2例。所有心脏瓣膜置换的产妇均使用ATS双叶机械瓣膜。

3 讨 论

心脏瓣膜病是常见的心血管疾病，由于瓣膜的狭窄和(或)关闭不全，心脏负荷增加，导致不同程度的心力衰竭。心脏瓣膜病继发的肺动脉高压、心律失常和心脏血栓等并发症，显著增加了患者的致残率和致死率。

在我国，风湿性心脏病是孕龄妇女最常见的心脏瓣膜疾病病因，可同时累及多个瓣膜，尤以左心瓣膜最为常见。妊娠合并严重心脏瓣膜病属于高危妊娠。妊娠期间血流动力学变化将显著增加心脏瓣膜病患者的心脏负荷：随着孕龄的增加与胎儿的增大，孕妇耗氧量和血容量显著增加；分娩时子宫收缩，心脏前后负荷增加；分娩后由于下腔静脉受压解除，回心血量增加，亦显著增加心脏前负荷。此外，妊娠期间的高凝状态增加了血栓栓塞的发生风险。因此，合并严重心脏瓣膜疾病的孕产妇极易发生心力衰竭、肺水肿、心律失常、血栓栓塞等严重并发症[3-4]，如处理不当将危及母婴生命，是导致妊娠妇女和新生儿死亡的重要原因。严重心脏瓣膜病患者应列为妊娠的绝对禁忌[5-7]。由于我国医疗发展不平衡、产前检查未发现、孕妇认识不足等原因，临床上晚期妊娠合并严重心脏瓣膜疾病的患者屡见不鲜，如何使该类患者安全度过妊娠期和围产期至关重要。

合并严重心脏瓣膜病的晚期妊娠患者，产前治疗应以减轻心脏负荷和防止血栓栓塞为主要治疗目的。孕妇应避免劳累和剧烈活动，严格限制液体摄入。有不同程度心功能不全的患者可酌情给予小剂量利尿剂和强心药物进行抗心力衰竭治疗。如心功能Ⅲ或Ⅳ级的孕妇经抗心力衰竭治疗效果不理想，应尽早终止妊娠[8]。考虑妊娠期间血液处于高凝状态，存在二尖瓣狭窄、心房颤动、心房血栓形成和既往血栓栓塞病史的孕妇应积极给予抗凝治疗[9-10]。然而，抗凝过度可能造成孕期胎儿和孕妇出血，故采用华法林行低强度抗凝策略，维持PT/INR于1.5～2.0，终止妊娠前3～5 d停用华法林，改为低分子肝素5 000 U皮下注射，每12 h 1次，术前12 h停用。若孕妇情况危急需紧急行剖宫产，可给予维生素K1拮抗华法林抗凝作用。分娩后24 h如出血不多，子宫收缩良好，应尽早恢复华法林抗凝。因华法林起效较慢，故在术后早期应同时加用低分子肝素，待华法林起效后停用低分子肝素[11]。

此外，此类孕妇应在预产期前至少2周入院待产，根据胎儿发育情况、孕妇心脏基础疾病和心功能情况选择最佳时机分娩。如在妊娠期间出现胸闷、气喘等心功能不全症状时应及时入院治疗。对于合并严重心脏瓣膜病的晚期妊娠患者，目前国内外多主张采用剖宫产结束妊娠。其原因为经阴道自然分娩时由于孕妇疼痛、子宫收缩、屏气等因素显著增加心脏负荷，且产程难以控制，易造成患者血流动力学变化，诱发心力衰竭、心律失常、心源性猝死等严重并发症。在麻醉状态下行剖宫产，可避免疼痛、降低周围血管阻力、减轻心脏负荷、缩短产程，并按照需要调整抗凝剂用量，有助于处理术中出血[12]。

由于体外循环心脏手术存在创伤大、术中需抗凝处理、体外循环所致全身炎性反应和组织低灌注等潜在风险[13-14]，目前对于心脏瓣膜病合并晚期妊娠的患者，在行剖宫产手术时是否应常规同期行心脏手术尚存争议。笔者认为，重症心脏瓣膜病患者在行剖宫产术时其心血管并发症发生率显著增高，故应在有体外循环的条件下行剖宫产术，而是否同期行心脏手术应基于对患者心脏基础疾病和心功能状态的详细评估，根据术中情况灵活决定。本研究团队的经验：对于严重瓣膜狭窄、心功能Ⅳ级、反复心力衰竭发作且药物控制不理想、急性心力衰竭发作、合并心房血栓形成和重度肺动脉高压，难以耐受全身麻醉和剖宫产术的患者，为确保母婴安全，应积极行剖宫产同期心脏手术。其余患者也应在体外循环和心脏手术准备的前提下行剖宫产术，术中如出现急性心力衰竭、严重心律失常、心脏骤停等紧急情况，应尽快开胸建立体外循环，在体外循环保护下完成剖宫产术，同期完成心脏手术。考虑体外循环过程中的抗凝处理可能导致胎盘剥离后子宫创面出血，在剥离胎盘后暂时给予纱布填塞子宫压迫止血，待体外循环结束，予鱼精蛋白中和肝素，待产妇凝血功能恢复后再取出填塞纱布、缝合子宫切口。本研究中有1例患者于剖宫产后因急性心力衰竭发作而紧急返回手术室行体外循环心脏手术，其原因可能与产后子宫压迫解除，子宫血液经下腔静脉回流心脏导致心脏负荷加重有关。因此，体外循环装置应待产妇病情稳定后再撤除。

综上所述，妊娠合并严重心脏瓣膜病属高危妊娠，此类患者应避免妊娠，对于早、中期妊娠者应建议其终止妊娠。晚期妊娠合并严重心脏瓣膜疾病的患者应在全身麻醉、体外循环保护下行剖宫产结束妊娠。由产科、心脏外科、麻醉科等经验丰富的专家共同协作，根据孕妇心脏基础疾病、心功能状态、胎儿状况等决定分娩时机和是否同期行心脏手术。